”传染病”≠”肿瘤”：一场10万元理赔背后的保险攻防战

律师观点分析

一、案件经过

2022年6月，张三（化名）在保险公司业务员推荐下，通过微信购买了"平安车主尊享保障"保险，保费857元，保险期间为2022年7月24日至2023年7月23日。保单涵盖9个险种，包括意外和疾病住院津贴（保额9000元）、特定传染病身故保险（保额10万元）等，被保险人为张三本人及其配偶李四（化名）。

2023年3月，李四因身体不适入院治疗，经诊断为肝恶性肿瘤伴转移、乙型病毒性肝炎等，住院73天后不幸于2023年6月1日病亡。死亡医学证明书载明死亡原因为"肝恶性肿瘤在其他方面未特指"。

张三于2023年5月25日向保险公司申请理赔，要求支付：

1. 疾病住院津贴（主张27000元，后变更为9000元）

2. 身故保险理赔金10万元

保险公司以"肝恶性肿瘤并非传染性疾病"为由拒赔身故保险金，张三遂将保险公司诉至四川省金堂县人民法院。

二、判决结果

1.支持住院津贴7000元
2.驳回传染病身故保险金10万元
责任承担：平安保险温江支公司承担直接赔付责任，平安保险公司承担补充清偿责任。

三、案件心得

1. 保险责任认定的"文字游戏"：一字之差，十万之别

向佳宁律师的关键作用：专业抗辩，守住风险底线

本案中，向佳宁律师作为平安保险温江支公司的委托诉讼代理人，精准把握案件争议焦点，提出以下核心抗辩：

• 明确保险责任边界：清晰区分"传染病"与"恶性肿瘤"的保险责任范围，指出原告混淆了不同险种的保障内容；

• 紧扣合同条款：援引保单中"特定传染病身故保险金"的责任描述，证明被保险人死因不符合约定；

• 合理计算赔付金额：对住院津贴的免赔天数（3天）进行准确扣减，避免超额赔付。

向佳宁律师的专业代理，帮助保险公司避免了10万元的不当赔付，同时认可了合理的住院津贴请求，实现了法律效果与社会效果的平衡。

本案核心争议在于"传染病"与"恶性肿瘤"的医学界定。法院严格依据保单条款进行文义解释：

• 住院津贴险：覆盖"意外伤害或疾病"住院，李四的肝恶性肿瘤属于"疾病"范畴，符合赔付条件。

• 传染病身故险：明确限定为"罹患传染病并因该传染病导致身故"。虽然李四患有"乙型病毒性肝炎"，但死亡证明载明的直接死因是肝恶性肿瘤，而非传染病。

启示：保险理赔不是"有疾病就赔"，而是"符合条款约定才赔"。投保时务必仔细阅读"保险责任"与"责任免除"条款，特别注意疾病的定义范围。

四、给保险消费者的建议

1. 买前看清：不要只听业务员口头介绍，务必阅读电子保单中的"保障责任明细"；

2. 病种对应：重疾险、医疗险、防癌险、传染病险的保障范围各不相同，不要想当然地认为"生病就赔"；

3. 死因证明：身故理赔时，死亡医学证明书的"死亡原因"栏至关重要，需与保险责任条款对应；

4. 及时报案：出险后第一时间报案，保留完整的病历资料、诊断证明。

结语：保险是风险的转移，而非万能的保障。本案再次印证：专业律师的介入，不仅能维护当事人合法权益，更能促进保险市场的规范运行，让保险真正回归"保风险"的本质。