陈某娟诉武汉市某区妇幼保健院医疗损害责任纠纷案

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【全文】【法宝引证码】CLI.C.6682248

陈某娟诉武汉市某区妇幼保健院医疗损害责任纠纷案
—医方伪造、篡改病历主张的举证责任

　　关键词：过错；无直接关系；赔偿责任划分
　　[裁判要点]
　　诊疗行为发生在《侵权责任法》实施之前，但对于该诊疗活动引起的后果是在《侵权责任法》实施之后才经过鉴定确定，且后续治疗一直持续到《侵权责任法》实施之后的，应适用《侵权责任法》。
　　患者仅主张医疗机构有伪造、篡改病历的嫌疑，但不能对此举证证明的，不能适用《侵权责任法》第五十八条规定推定医疗机构存在过错。
　　受害人究竟系城镇居民还是农村居民，应以一审法庭辩论终结时受害人的户籍为标准，并综合考虑其职业、经常居住地、主要生活来源等因素确定。
　　[相关法条]
　　《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条　　患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
　　《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款　残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
　　[案件索引]
　　一审：湖北省武汉市蔡甸区人民法院（2013）鄂蔡甸民一重字第00001号（2013年10月13日）
　　二审：湖北省武汉市中级人民法院（2014）鄂武汉中民二终字第00213号（2014年5月4日）
　　[基本案情]
　　原告陈某娟诉称：2009年9月29日，我因分娩到被告处住院，下午1时左右行剖腹产手术。次日身体出现发烧症状，体温一直在38.5℃，经向医护人员反映，医生称是奶水胀引起的，属正常反应，未作处理，致使我在住院期间一直处于发烧状态。我于同年10月3日办理出院手续回家，当日下午发烧症状加重，于次日上午8时返被告处治疗，经该院诊断为产褥感染，且高度贫血，建议转到武汉市第一医院治疗，武汉市第一医院诊断为产后溶血尿毒综合症（PHUS）。在市一医院住院11天后，经该院建议转入同济医院治疗，入院诊断为产后溶血性尿毒综合症和产后感染，住院治疗52天。出院诊断为血栓性微血管病、慢性肾功能不全、肾衰竭期。我现在靠透析维持生命，已负债累累，更无力承担今后的巨额费用，该病也使我完全丧失劳动能力及需要终身护理。被告的医疗行为存在明显过错，与本人身体所受的损害之间具有因果关系，依法应当承担赔偿责任，故请求法院判令被告赔偿我的经济损失计人民币3737237. 6元；本案诉讼费用由被告承担。
　　被告辩称：（1）原告陈某娟所患血栓性微血管病与我院的医疗行为无关，且医疗行为与原告身体所受损害没有因果关系。（2）我院的医疗行为没有过错。原告的住院病历以及护理病历上均记载了相关的尿量数据，故司法鉴定书中关于“医方对患者尿量观察欠仔细”的鉴定意见是没有事实依据的；我院对原告的医疗行为符合医疗规程，未违反医疗常规。（3）原告提出的赔偿请求没有事实及法律依据。原告出院后因发热又来我院门诊，医师发现患者症状，体征及检查结果异常，考虑到我院对综合性疾病的救治条件有限，建议即转上级医院治疗，后经及时抢救，挽救了患者的生命。（4）我院在原告患病期间，联合多部门开展工作，对其予以募捐和慰问，通过新农合最大比例报销医疗费用。综上，我院对于原告的诊疗过程没有过错，医疗行为与患者损害后果没有因果关系，我院不应对患者因自身疾病所产生的损害后果承担赔偿责任，故请求依法驳回原告的诉讼请求。
　　法院经审理查明：2009年9月29日上午8时30分，原告陈某娟因分娩到被告处住院，入院后查血、尿常规无异常，原告选择自然分娩。13时35分，因原告陈某娟“胎儿宫内窘迫”，医师行子宫下段横切口剖宫手术，术中产一活男婴，术后给予抗感染、缩宫等治疗。原告于同年10月3日上午出院，该院病历载明：双乳胀痛，喂养热敷挤奶后疼痛缓解，体温为36.4℃，心肺无明显异常，双乳饱满，有约2 × 2cm硬块，切口甲级愈合，血性恶露少，无异味。
　　2009年10月4日，原告陈某娟再次到被告处就诊，经该院门诊诊断为“ 1．产褥感染：败血症？乳腺炎；2．重度贫血”。建议转武汉市第一医院治疗，入院后原告主要临床表现为“溶血、血小板减少、肾功能损害、肝酶升高、发热（39.5℃ ） ”，武汉市第一医院诊断为“产后溶血性尿毒综合症（PHUS）”后，给予抗感染、糖皮质激素及丙种球蛋白冲击、持续血液透析、利尿、护肝等对症支持治疗。同年10月14日，原告转入华中科技大学同济医学院附属同济医院行血浆置换治疗，转入时诊断为：1．急性肾功能衰竭原因待查：（1）产生溶血性尿毒综合症？（2）产褥感染；2．两系减少原因待查：自身免疫性溶血性贫血合并血小板减少性紫癜综合征？人院后给予抗感染、血液透析、碱化尿液、预防溶血等对症支持治疗。同年12月4日，原告出院，出院诊断为“血栓性微血管病，慢性肾功能不全，肾衰竭期”。同年12月11日，原告因“维持腹透半月，进出水不畅三天”再次入住华中科技大学同济医学院附属同济医院，于同月14日行腹透置管复位术，手术顺利，于同年12月18日出院，出院诊断为“慢性肾功能不全，尿毒症期，维持腹透，腹透置管复位术后”。
　　2010年2月22日，湖北新华法医司法鉴定所作出鄂新法[2010]临字第20031号鉴定意见书，鉴定意见为：陈某娟为四级残疾；目前后续治疗费按实际发生的确定；长期休息及长期护理。2010年9月21日，武汉市医学会作出武医鉴字[2010] 093号医疗事故技术鉴定书，鉴定分析意见：1．根据产妇入院时临床表现，阴道分娩试产有指征，发现胎儿宫内窘迫后立即在连硬外麻下行剖宫产符合医疗常规；2．宫缩素为产科常用药，其用法、用量符合药物使用规范；3．审阅医方病历资料，患者住院期间无发热记载，2009年10月3日出院时体温36.4℃，恶露少，无感染征象；4.2009年10月4日患者发热（38.8℃）、皮肤黄，查红细胞1.33×1012／L、血红蛋白37 g／L、血小板52×109/L，医方及时转诊，符合医疗常规；5.2009年11月17日同济医院肾活检病理诊断：符合血栓性微血管病变肾损害。患者目前“血栓性微血管病，慢性肾功能不全，肾衰竭期”诊断成立。血栓性微血管病变病因复杂，与自身免疫、遗传、感染等多因素有关。故认定该情况不构成医疗事故。
　　湖北中真司法鉴定中心受我院委托于2011年5月15日作出鄂中司鉴（2011）同鉴字第232号司法鉴定意见书，认为医方即被告在现有条件下缺乏对此疾病的认识，观察病人欠仔细，发现相应的临床症状与体征不及时。鉴定意见为：该医院对被鉴定人陈某娟的医疗行为中存在一定过错，此过错与被鉴定人所患血栓性微血管疾病无直接关系，不排除与感染、免疫、遗传有关。
　　另查明：2009年10月19日至2013年8月止，原告陈某娟实际发生医疗费为人民币309936.81元，其中新农村合作医疗机构给予报销金额195191.7元，原告自付医疗费114745.11元。
　　二审中，陈某娟认为其现有症状是在被告医院生育时感染造成，但未提交证据证明。其向本院提交了户籍登记，拟证明其户籍于2013年12月6日转为非农业家庭户的事实。质证时，被告医院对其真实性无异议，但认为其转成非农业家庭户籍的事实发生在一审判决之后。
　　二审另查明：1．陈某娟于被告医院的2009年9月29日血常规结果为白细胞、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分数均升高，血小板升高，血小板平均体积降低；凝血酶检查结果为凝血酶原10. 8秒（正常值11～15秒）、活化部分凝血活酶28. 8秒（正常值24 ～36秒）;2．陈某娟于被告医院的出院当日2009年10月3日病历记录有，大小便正常，无头晕、眼花、心慌等不适；体检为，体温36.4℃、血压110/70mmHg，切口甲级愈合，血性恶露少、无异味；3．陈某娟于被告医院的2009年10月4日门诊病历记载，体检为体温38. 8℃、呼吸24次／分、血压136/100mmHg；血常规结果为红细胞、血红蛋白、血小板均降低，血小板压积降低；凝血酶检查结果为凝血酶原13. 7秒（正常值11～15秒）、活化部分凝血活酶27. 9秒（正常值24～36秒）；4.2009年10月4日，武汉市第一医院门诊病历记载有，主诉“发热一天”，体检为神志清醒，贫血貌，血压122/69mmHg，巩膜见黄染；即收住入院并诊断为产后溶血尿毒综合症；2009年10月12日，考虑患者病情应行血浆置换治疗，建议转上级医院；5.2009年10月14日，陈某娟入住同济医院治疗52日后，出院诊断为血栓性微血管病、慢性肾功能不全、肾衰竭期。
　　[裁判结果]
　　湖北省武汉市蔡甸区人民法院于2013年10月13日作出（2013）鄂蔡甸民一重字第00001号民事判决：一、被告武汉市某区妇幼保健院于本判决生效之次日起十日内赔偿原告陈某娟经济损失计人民币224314. 17元。二、被告武汉市某区妇幼保健院于本判决生效之次日起十日内赔偿原告陈某娟精神抚慰金30000元。三、驳回原告陈某娟的其他诉讼请求。宣判后，陈某娟与武汉市某区妇幼保健院均不服，向武汉市中级人民法院提起上诉。武汉市中级人民法院于2014年5月4日作出（2014）鄂武汉中民二终字第00213号民事判决驳回上诉，维持原判。
　　[裁判理由]
　　1．关于病历内容是否真实的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，陈某娟对相关病历封存前有被伪造、篡改嫌疑的主张，负有举证责任。陈某娟虽提出相关病历内容涉嫌不真实的主张，却未提交证据证明，因此法院不予支持。
　　2．关于医患双方责任的问题。陈某娟因生育就诊时，其剖腹产手术前的血常规检查呈现白细胞总数、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分数均升高，血小板升高、血小板平均体积降低的体征，虽然11一232号法医鉴定书的鉴定意见明确被告对陈某娟的过失医疗行为与其所患血栓性微血管疾病无直接关系，但却肯定了医疗行为的过失存在，且陈某娟术前血常规的中性粒细胞升高体征，医方未作排除感染所致的相关检查，其医疗行为也存在一定的欠妥之处。民法学上的过错分为故意和过失，鉴于血栓性微血管疾病有患者自身的原因，医方存有一定的过错，按《侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害也有过错的，可以减轻侵权人的责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，判决医患按3: 7比例担责。
　　3．关于残疾赔偿金标准的问题。本次医疗行为发生时，陈某娟尚属农业家庭户籍，因此，一审判决依农村居民人均纯收人为标准认定陈某娟的残疾赔偿金，符合《人身损害赔偿解释》第二十五条第一款“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年……农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算……”的规定。
　　4．关于其他相关损失项目的问题。陈某娟损害结果发生后，所提交正式票据的交通费金额为200元，由于医疗机构和鉴定机构对其未提出营养费和后期医疗费的意见，按照《人身损害赔偿解释》第十九条第二款“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定……其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”、第二十二条“……交通费应当以正式票据为凭……”、第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”的规定，认定交通费为200元。
　　　 （一审法院合议庭成员　周红兵　兰望宏　黄爱国
　　二审法院合议庭成员　汤晓峰　晏明　李行）