陈高律师
陈高律师
综合评分:
5.0
(来自259位用户的真实评价)
四川-成都专职律师执业10年
查看服务地区

咨询我

四次鉴定的脑瘫案例展示

作者:陈高律师时间:2019年04月18日分类:律师随笔浏览:669次举报

一、案情简介

患者何某,女,2012年9月12日出生。其母产妇,女,1988年10月13日出生。因“停经38+1周孕,下腹阵痛2+小时伴阴道流血30分钟”,于2012年9月12日05:40入住郫县某镇某医院,入院诊断:1.G1P0 38+1周宫内孕LO单活胎临产;2.羊水过少;3.脐带绕颈。入院后予以阴道试产,07:20宫口开全1小时,胎头下降停滞,行阴道检查:持续性左枕横位,考虑第二产程停滞,行手转胎头失败,急诊行经腹子宫下段剖宫产术,08:13娩出一重度窒息女婴,体重3290克,身长50厘米,羊水Ⅲ°粪染,Apgar评分1-3-5分。经抢救及复苏后新生儿转成都市某医院治疗,诊断为:1.HIE;2.硬膜外血肿;3.心肌损害;4.应激性溃疡;5.新生儿湿肺;6.帽状腱膜下血肿;7.右顶骨骨折;8.新儿窒息(重度);9.低蛋白血症,2012年9月23日患儿出院。出院后患儿在外院被诊断为“脑瘫”,一直在多家医院康复治疗。

二、鉴定过程

本案经过了四次鉴定,成都市医学会、四川省医学会、中华医学会、四川西南司法鉴定中心先后对本案进行了鉴定。为什么可以经过这么多鉴定程序?

没起诉前患方向成都市卫计委申请医疗事故鉴定,成都市卫计委委托成都市医学会进行首次医疗事故鉴定;不服,再向成都市卫计委申请再次鉴定,成都市卫计委委托四川省医学会进行再次医疗事故鉴定;还不服,向四川省卫计委申请再次鉴定,四川省卫计委委托中华医学会进行再次鉴定。还不服,医疗事故鉴定程序到头了,患方起诉至法院,向法院申请做医疗损害司法鉴定,法院委托四川西南司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定。

中华医学会受理鉴定委托的案例非常罕见,说明这个案例具有代表性。

三、鉴定结论:

(一)成都市医学会:

1、医方对患儿母亲产妇入院诊断“G1P0 38+4周宫内孕LO单活胎临产、脐带绕颈”成立,当时羊水过少诊断依据不足,无剖宫产手术指征,入院后予以阴道试产正确

2、2012年9月12月07:20宫口开全1小时,胎头下降停滞,医方行阴道检查发现持续性左枕横位,行手转胎头措施正确。手转胎头失败后,选择急诊行经腹子宫下段剖宫产术正确。07:50医方发现胎心率100次/分,麻醉后手术前胎心率为97次分,医方术后病程记录中有告知患方的记录,但无患方签字认可的沟通记录。根据病历记录,医方不存在延误剖宫产时间的问题。

3、08:13经剖宫产娩出一重度窒息女婴,体重3290克,身长50厘米,羊水Ⅲ°粪染,Apgar评分1-3-5分。医方对新生儿复苏抢救措施符合诊疗常规,但复苏15分钟后患儿Apgar评分仍为5分。之后医方将新生儿转至成都市某医院治疗正确。

4、医方转院前的新生儿头部情况记录与成都市某医院入院时查体记录及CT检查结果明显不符。

5、根据现有资料,无法判断患儿出现的右顶骨骨折、硬膜外血肿的原因,多与医方的医疗行为行有关。患儿出现的右顶骨骨折、硬膜外血肿不是造成脑瘫的直接原因,但有可能加重脑损害。

6、根据病功记录,该患儿发生宫内窘迫的原因可能与患儿母亲产时宫缩过强、过密及脐带绕颈有关。

7、该患儿出生后发生新生儿重度室息与产时发生宫内窘迫有关。该患儿脑瘫发生的原因尚不明确,可能与胎儿宫内窘迫和出生后新生儿重度室息及缺氧缺血性脑病等因素有关。

综上,患儿发生脑瘫主要与宫内窘迫、重度窒息及缺氧缺血性脑病有关,也与医方的医疗行为存在一定关系。

鉴定结论:本病例属于二级乙等医疗事故,医方承担次要责任。

(二)四川省医学会:

1、孕妇产妇因“停经38+4周孕,下腹阵痛2+小时”于2012年9月12日入住医方,入院诊断“G1P0 38+4周宫内孕LO单活胎临产;脐带绕颈”明确。《妇产科学》(第八版)羊水过少的诊断依据为B超检查羊水最大暗区垂直深度≤2厘米,该孕妇入院床旁超声提示羊水最大深度3厘米,故羊水过少诊断依据不足。医方当时选择经阴道试产符合医疗原则。

2、2012年9月12日7:20孕妇宫口开全1小时后,阴道检查发现持续左枕横位,医方予以经手转位处理符合医疗原则。徒手转位失败后,选择行“经腹子宫下段剖宫产术”符合医疗原则。

3、《妇产科学》(第八版)“第二产程宫缩频繁而强,需密切监测胎儿有无急性缺氧,应勤听胎心,每5-10分钟听一次胎心,有条件时应用胎儿监护仪监测”。故医方对该患儿胎心监测处理符合医疗原则。

4、新生儿出生时重度窒息,APgar评分1-3-5-5-9分,医方复苏流程符合操作常规,复苏后转成都市某医院符合医疗原则。

5、医方的医疗行为存在以下不足:

1)2012年9月12日7:50孕妇出现胎心率100次/分,提示胎儿宫内窘迫,医方医患沟通欠充分,且无相应记录;

2)患儿出现的硬膜外血肿、右顶骨骨折,不排除与医方的操作(徒手转位或剖宫产术)有关。

医方上述不足与新生儿缺血缺氧性脑病致患儿脑性瘫痪之间存在一定因果关系。

6、忠儿发生的宫内窘迫考虑与产妇(患儿母亲)持续性枕横位,宫缩过强、过密,脐带绕颈等有关,是导致患儿重度窒息、新生儿缺血缺氧性脑病致脑性瘫痪的主要原因。

鉴定结论:本病例属于二级乙等医疗事故,医方承担次要责任。

(三)中华医学会:

一)对诊治经过的分析

1、阴道试产符合诊疗常规。

2、剖宫产手术指征明确。

3、新生儿抢救及时有效。

4、患儿临床诊断正确。

二)医方在诊疗活动中存在以下过失行为

1.对产程监测不规范,对胎儿宫内窘迫观察不仔细、处理不及时。

2012年9月12日产妇入院时查体可扪及宫缩持续50秒,间歇1-2分钟,强度强,提示产妇入院时有宫缩强、密等与胎儿窘迫有关的危险因素,而医方对此重视不够,监测不足。6:20产妇宫口开大10厘米,至7:20宫口开全1小时,胎头下降停滞,胎心曾降至108次/分,提示有胎儿宫内窘迫可能。但医方未重视此变化,无病程记录记载此阶段产程变化,所提供的病历资料没有反映出胎心低于110次/分的持续时间,也无此阶段的胎心监护记录,不能证明此间医方对产妇仔细观察和及时处理。

根据《妇产科学》(第7版人民卫生出版社出版)第16章第1节急性胎儿窘迫的处理为1、一般处理:左侧卧位。应用面罩或鼻导管给氧,10L/min,吸氧30分/次,间隔5分钟。纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。2、病因治疗。3、尽快终止妊娠-3.2宫口开全:骨盆各径线正常,胎儿双顶径已达坐骨棘平面以下,应尽快经阴道助娩。无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备。根据待产记录7:20胎心108-128次/分,提示可能存在胎儿宫内窘迫;7:50监测术前胎心100次/分,胎儿窘迫诊断明确,此后未再有胎心记录,至8:05左右方有予产妇吸氧的记录。

2.医方操作不当。

根据成都市某医院病历记载及所提交的头颅CT片,考虑患儿出生后有硬膜外血肿、右顶骨骨折。新生儿骨质柔软,所形成的线性骨折不排除与第二产程中行手转胎头或剖宫产等操作不当相关。

三)参与度分析

新生儿脑瘫原因复杂,胎儿宫内缺氧是新生儿脑瘫的原因之一。本例胎儿胎方位异常,宫缩强、密,影响子宫胎盘血液循环,胎儿在宫内易发生缺氧。

医方在诊疗活动中的过失行为违反了妇产科诊疗规范,与患儿脑瘫存在一定因果关系。

鉴定结论:本例属于二级乙等医疗事故,医方承担次要责任。

(四)四川西南司法鉴定中心

1.2012年09月12日急诊床旁超声“头位娠妊,双顶径9.4厘米,股骨长7.5厘米,可见胎心搏动,节律未见明显异常;胎盘主要位于前壁厚3.4厘米,成熟度Ⅱ级,羊水最大深度3.0厘米,透声较好。胎儿颈部可见压迹”,郫县某镇某医院初步诊断“1、G1P038+4周宫内孕LO单活胎临产2、羊水过少3、脐带绕颈”,其羊水过少诊断依据不足;在患方签署的患者病情与治疗计划告知书中明确了目前主要采取的医疗措施及可能发生的风险和预后,医方对产妇拟行阴道试产,未违反诊疗常规。

2.根据待产记录,产妇05:40时宫口开大8厘米,先露水平+1,宫缩强度强,持续时间50″,间歇时间1-2″,此时郫县某镇某医院行人工破膜,破膜指征不够。

3.根据待产记录,于2012年09月12日7:20胎心波动于108-128次/分(该处记录不规范),7:50胎心100次/分,麻醉成功后胎心97次/分,律不齐,针对该情况,未见相应处理的记录(如吸氧),郫县某镇某医院在产程中对胎儿监护不完善,存在过错。

4.根据待产记录,产妇2012年09月12日7:20因第二产程停滞,郫县某镇某医院行阴道检查,徒手转胎头失败,具有剖宫产指征。

5.根据新生儿病历,产妇之婴于2012年09月12日08时13分娩出,出生时羊水Ⅲ度粪染,脐带绕颈一周。出生时新生儿啼哭,无自主呼吸,有心跳,全身皮肤苍白,四肢松软,郫县某镇某医院立即将新生儿置辐射保暖胎上,保暖,摆正体位,气管插管吸胎粪,正压给氧,心肺复苏等措施,未见违反诊疗常规。

6.根据成都市某医院病历记载,顶枕部及颞部可扪及16厘米×10厘米×1.5厘米大小包块,过骨缝,有波动感,结合2012年09月13日CT检查“右顶叶硬膜外血肿,右顶部皮下血肿,右顶骨骨折?”,产妇之婴存在右硬膜外血肿、右顶骨骨折,不排除与郫县某镇某医院的徒手转胎头、剖宫产有关。

7.郫县某镇某医院的病历记录存在多处不规范、不一致的地方(如入院记录主诉“停经38+4周孕,下腹阵痛2+小时伴阴道流血30分钟”,而专科情况及首次病程等未见“伴阴道流血30分钟”的记录)。

鉴定结论:郫县某镇某医院对产妇及产妇之女的诊疗行为存在过错,建议参与度为30%-40%。

四、分析总结

(一)生产方式选择得正确与否直接决定着是主责还是次责。

本案中,四次鉴定均认为医方对产妇入院后予以阴道试产正确,手转胎头失败后,选择急诊行剖宫产术正确,这奠定了医方只承担次要责任的基础。该剖不剖的案例医方不是主责就是平等责任。

(二)告知缺陷在不影响选择治疗方案的前提下不会判定医方承担主要责任。

本案,07:50医方发现胎心率100次/分,麻醉后手术前胎心率为97次分,无患方签字认可的沟通记录,但该缺陷不影响患者对医疗方案作出选择,对医疗没有实质性的影响。但也有的医生教条的执行替代治疗方案的告知,如本来有剖宫产的指征,在沟通过程中非要列一个阴道试产,让患者以为可以选择,患者要生二胎当然想顺产,于是先阴道试产,然后拖久了,又改剖宫产,最后新生儿发生不良结局。

(三)损害结果如不是医方的医疗过错直接造成的,则一般只判定次要责任。

本案患儿出现的右顶骨骨折、硬膜外血肿系医方造成,虽不是造成脑瘫的直接原因,但有可能加重脑损害,只是加重不是直接造成,因此,仅判定为次要责任。

(四)抢救措施符合诊疗常规,抢救措施欠得力,一般不作为过错评定,或判定为轻微责任。

医方对新生儿复苏抢救措施符合诊疗常规,但复苏15分钟后患儿Apgar评分仍为5分,但鉴定人不认为该情况为医方的过错。一般抢救措施符合诊疗常规,也就是说流程是正确的、措施也是正确的,效果欠佳,有改进的地方,一般不作为过错评定,或判定为轻微责任。

(五)排除医疗过错因素,患者自身因素可占主要原因。

该患儿发生宫内窘迫的原因可能与患儿母亲产时宫缩过强、过密及脐带绕颈、持续性枕横位有关,宫内窘迫是造成该患儿出生后发生新生儿重度室息的主要原因。而医方在生产方式的判断、急诊剖宫产的处理上没有违反医疗原则,只在手转胎头、剖宫产过程中导致患儿右顶骨骨折、硬膜外血肿,而损害不直接导致患儿脑瘫,可能对脑瘫有加重作用。因此,产妇自身因素在排除医疗过错因素后便成为主要因素,医方的加重因素成为次要因素。

(六)误诊但未误治,不属于医疗过错。

医方病历记录产妇入院诊断有羊水过少,如有羊水过少”则增加了胎儿宫内窘迫的风险,如胎儿有宫内窘迫表现就应及时剖,不再等是否恢复。省医学会认为《妇产科学》(第八版)羊水过少的诊断依据为B超检查羊水最大暗区垂直深度≤2厘米,该孕妇入院床旁超声提示羊水最大深度3厘米,故羊水过少诊断依据不足。医方当时选择经阴道试产符合医疗原则。也就是说医方误诊羊水过少,但没有误治。

但我认为,医疗不能完全照搬教科书上的教条,鉴定也应该根据具体情况来分析。该产妇羊水最大深度3厘米,没有达到深度≤2厘米的诊断标准,但已经非常接近诊断标准了,而且各医院的彩超诊断医生技术水平、彩超机器的精确程度参差不齐,2厘米和3厘米之间可算作主观误差,尤其是医方作为基层医疗机构(乡镇一级),更可能存在这样的误差,诊断羊水过少应该是成立的,最后剖出来羊水Ⅲ°粪染不也映证了羊水过少吗?

(七)徒手转胎位是否还在产科继续使用?容易造成严重的胎头损伤。

有专家称国际上已经废除了徒手转胎位的操作,容易造成严重的胎头损伤,但我国大多数产科仍在使用徒手转胎位。宫口开全1小时,胎头下降停滞,胎儿持续左枕横位,应立即予以剖宫产处理。有医务人员称宫口开全、胎头已经入盆,不能转行剖宫产术了,只能硬顺产,这个案例正好反驳了这个观点。下面生不出来,只能从上边取出来。医务人员不剖是担心医疗安全问题,但主要还是医生的经验和技术娴熟度问题。紧急剖宫产术有医生能做到从决定手术到胎儿娩出时间控制在15分钟之内。

(八)中华医学会的鉴定意见存在值得商榷的地方,逻辑上说不通。

产妇入院时有宫缩强、密等与胎儿窘迫有关的危险因素,而医方对此重视不够,监测不足。6:20产妇宫口开大10厘米,至7:20宫口开全1小时,胎头下降停滞,胎心曾降至108次/分,提示有胎儿宫内窘迫可能。在此1小时的时间内,无病程记录记载此阶段产程变化,病历资料没有反映出胎心低于110次/分的持续时间,也无此阶段的胎心监护记录,不能证明此间医方对产妇仔细观察和及时处理。

根据待产记录7:20胎心108-128次/分,提示可能存在胎儿宫内窘迫;7:50监测术前胎心100次/分,胎儿宫内窘迫诊断明确,此后未再有胎心记录,至8:05左右方有予产妇吸氧的记录。

以上说明:1、6:20-7:20胎儿存在宫内窘迫的可能,只是因为医方没有做胎监,没有记录胎儿窘迫的持续时间,所以无法判断胎儿缺氧是否恢复,缺氧是否连续。7:20-7:50持续记录,诊断胎儿宫内窘迫明确,但又没给予处理措施如吸氧。这不正好说明医方在产妇的待产过程中存在过错,至少有可能延误了剖宫产的时间。医方没记录,是医方的过错,并不代表6:20-7:20胎儿没有持续缺氧,没有宫内窘迫,此期间有记录的胎心曾降至108次/分,提示有胎儿宫内窘迫可能。没有连续记录的6:20-7:20期间,有一次胎心降至108次/分,根据胎儿出生后重度窒息,新生儿缺血缺氧性脑病的表现来看,说明胎儿在宫内缺氧的时间非常长了,7:20以后才开始缺氧窘迫不至于生出来这么严重,至少在有记录的胎心曾降至108次/分的6:20-7:20就已经有宫内窘迫了。在这么长的时间内医方没有记录,没有胎监,没有处理,难道不能定主要责任吗?中华医学会认为医方对产程监测不规范,对胎儿宫内窘迫观察不仔细、处理不及时,却维持次要责任的认定,存在一定的政治惯性。正是因为医方的监测不规范、观察不仔细才导致漏过了诊断胎儿宫内窘迫的时机,才导致剖宫产的延迟,导致胎儿缺氧窘迫时间延长。一定要反过来看问题,而不能只看表面。

再如,本例胎儿胎方位异常,宫缩强、密,影响子宫胎盘血液循环,胎儿在宫内易发生缺氧。有这些危险因素,医方就应更加谨慎的加强监测、观察,医方不加强监测、观察,反说是产妇自身的问题造成的,鉴定专家还维持。

(九)医疗系统组织的鉴定机构与司法鉴定机构的鉴定思维还是有差异的。

我曾在一个案例中分析了司法鉴定和医疗事故鉴定的鉴定思维的差异性。医疗系统组织的鉴定机构更多的还是从维护本系统的稳定出发,尤其是医疗事故鉴定,严重的医疗事故在刑法上是可以追究医疗事故罪的,在行政法上是可以吊销执业证的,谁愿意看到自己的同行被这么严重的处罚?司法鉴定只涉及民事赔偿,不作为刑事处罚或者行政处罚的依据,对责任人员的压力相对较小,不涉及自由和生存。患方如不追究刑事责任或行政责任,建议首先司法鉴定。


 


陈高律师,现为四川省律师协会医药卫生法专业委员会委员、四川省律师协会民商事专业委员会研讨员、成都市律师协会医事法律专业委... 查看详细 >>
  • 执业地区:四川-成都
  • 执业单位:北京炜衡(成都)律师事务所
  • 律师职务:专职律师
  • 执业证号:1510120********26
  • 擅长领域:医疗纠纷、刑事辩护、劳动纠纷、婚姻家庭、交通事故