综合科室医疗风险点集合

一、涂改病历

（一）危重患者护理记录：1、时间和体温；

二、知情告知

（一）《离院责任书》无签名、无时间、无科室；

（二）病历中缺少医患沟通记录；

（三）“医患沟通表”中详细书写患者采取保守治疗和手术各自的风险和预后，采取手术治疗方案可能会因患者本身患有老年痴呆等不配合而相应增加手术风险，由患者家属选择后续治疗方案。

三、社区老年病人

（一）没有下24小时陪护医嘱，也没有与家属进行告知的沟通记录；

（二）护理级别的要求：严重的下病危、一级护理；

（三）入院应常规检查肝肾功、心电图、血糖、血压；

（四）输液速度过快无法耐受；

（五）在病史中应该有对心脑血管疾病病史、高血压病史、糖尿病病史等高危因素的记载；

四、特殊医疗措施请示二线医生再执行

（一）激素降温

五、会诊意见

（一）会诊意见的执行，病程记录中没有记录；

（二）病程中请了会诊，但未见会诊意见单；

（三）未请会诊：

1、患者在内分泌科入院时心电图检查提示：窦性心都过缓。胸片提示：主动脉结部钙化，左心缘丰满，心脏彩超提示：左房增厚，主动脉瓣反流。该患者可能存在心脏问题，但并没有邀请心内科会诊。

2、 “完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、肺部感染等”，医师在没有请相关内科会诊、也没有复查这些结果的情况下就完成了手术。

3、病历中患者的“风心病”没有请心内科医生会诊以明确诊断的记录；

（四）未执行会诊意见：

1、儿科会诊意见为：“咽部红肿，双肺呼吸音增粗”，但在病程中并没有咽部及双肺的检查记录

六、出院交待

（一）自动出院：沟通记录内容：目前病情、诊断、检查，还需做哪些检查、治疗，建议到上级医院检查、治疗。

七、结核、艾滋病等传染性疾病的隐私保护

（一）除患者本人外，不得向家属告知

八、入院时有异常的辅助检查在出院前做复查

（一）肺炎：出院时应做复查，对比治疗效果；

（二）入院时血常规、生化、肝肾功等有异常的，在出院前应复查，等检查结果回来后才能出院；

九、无亲属、无陪伴的患者及时联系监护人到场

（一）尽早联系所在社区、单位、工会

十、病程记录终断

（一）体温升高后的病程记录中没有对其体温、精神、食欲等的描述，没有记录体温是否下降；

（二）

十一、青少年放射性检查

（一）胸片、CT、MRI等放射性检查对其身体发育可能存在一定的影响，除非病情需要，一般不作为常规检查。如果病情需要做放射性检查，应当先征得患者父母的同意并签署知情同意书再行检查。

十二、检查不完善或检查报告结果未出来之前做手术。

十三、转科病人的处理

（一）病历中没有眼科专科检查记录，体格检查中眼部一切正常，但在入院诊断中有“双眼糖尿病性白内障”的诊断；

十四、时间问题

（一）倒签手术记录问题：患者本该25日手术，但在24日便见到了已经完成了80%的手术记录，并且已经有手术医生的签字和25日的日期了；

（二）入院记录书写时间（2012年4月16日）明显晚于患者入院时间（2012年4月14日）；

十五、影像学检查报告

（一）报告不完整：眼科B超只有对所见的描述，没有诊断意见；

十六、检查单与患者无关联性

（一）如QXY的记录就无法与患者的中文名字产生关联性。

十七、《授权委托书》仅有被授权人的签字

（一）未成年人的父母是其法定监护人，不需签署授权委托书；

（二）对父母在外务工，父母无法行使监护权的，应当在授权委托书及病历中注明，由其爷爷奶奶作为其实际监护人签署医疗文书；

（三）老年痴呆患者意识不清，没有授权的能力，其监护人直接由其法定监护人担任，无需授权。

十八、执业资质问题

（一）实习同学参与，但手术记录把实习同学作为“助手”记载不合适。