陈高律师
陈高律师
综合评分:
5.0
(来自259位用户的真实评价)
四川-成都专职律师执业10年
查看服务地区

咨询我

医疗事故鉴定不属于医疗事故,司法鉴定却认定医院应承担赔偿责任,患者你怎么看?

作者:陈高律师时间:2017年10月21日分类:律师随笔浏览:509次举报


     


发生医疗纠纷以后,有三条通往医疗纠纷鉴定的道路:第一条,通过向卫生局递交医疗事故技术鉴定申请书,由卫生局委托市医学会组织临床医学专家进行医疗事故技术鉴定,不服市医学会的鉴定结论,还可以向卫生局申请到省医学会进行再次鉴定;第二条,医患双方共同委托市医学会组织临床医学专家进行医疗事故技术鉴定或者共同委托司法鉴定机构进行医疗过错司法鉴定;第三条,起诉到法院,向法院递交医疗过错司法鉴定申请书,由法院委托司法鉴定机构进行医疗过错司法鉴定。第一条路程序简单,费用低,但结果可能不理想。第二条路需要医方同意并配合,但大部分医疗纠纷都不是在很融洽的气氛中解决的,因此这条路很少有人走得通的。第三条路是患方的最后一条路,不走这条路,就无法认定医方的过错和责任。那么同一个案子在医疗事故鉴定和医疗过错司法鉴定中,得出的鉴定结论是否唯一,是否相互矛盾?医疗事故鉴定和医疗过错司法鉴定那个更有利于患者呢?下面我们来看看以下案例。


案例简介



孕妇,彭某(刘某之母),女,32岁,因“停经31+4周,发现臀位2月,阴道流血1十天,阴道流液2小时”于2012年12月29日入住四川某医院,入院诊断“1、G5P1+3 31+4周宫内孕LS活胎先兆早产;2、胎膜早破:3、低置胎盘;4、臀位;5、脐带缠绕”。孕妇入院后完善相关检查,经保胎、促胎肺成熟、预防感染等治疗,2013年1月3日00:40(孕产妇护理记录单记载)孕妇阴道流血150ml,医方给予吸氧、复查NST,上调硫酸镁滴数等处理。因阴道仍有活动性出血,医方考虑出血不能有效控制,急诊在全麻下行“经腹子宫下段剖宫产术”,以LOT位娩出一活女婴(刘某),身长43cm,体重1950g,Apgar评7-8-10分,羊水清,量800ml,脐带长约50cm,无绕颈绕体。产妇术后予以宫缩、补液等治疗,1月10日出院。

患儿,刘某,因“早产后气促26分钟”于2013年1月3日收NICU病区治疗,诊断“1、新生儿呼吸窘迫综合征;2、早产儿(适于胎龄儿):3、新生儿窒息(轻度);4、新生儿贫血?”予以保暖、心电监护、使用肺表面活性药物、呼吸支持、纠正贫血、抗感染、营养脑细胞等治疗,1月21日出院。出院诊断:1、新生儿呼吸窘迫综合征;2、新生儿贫血:3、早产儿脑病;4、新生儿病理性黄疸;5、早产儿(适于胎龄儿、低出生体重儿);6、新生儿窒息(轻度);7、呼吸暂停。

患儿出院后继续在该院进行康复治疗,共产生康复治费22560元,该费用由医方进行垫付。患儿先后到四川省八一康复中心、四川省人民医院、四川大学华西第二医院检查和治疗,被诊断为:脑先天发育不良、脑性瘫痪、智力障碍等。


医疗事故技术鉴定


2014年8月及2015年6月本病例分别经成都医学会、四川省医学会进行医疗事故技术鉴定,认为:产妇系低置胎盘,孕期有发生大出血的可能。入院后医方未及时行血型检查及合血;当发生大出血后对产妇失血量的估计欠准确,是医方存在的不足。患儿出生前存在一过性的胎心改变,但出生后无缺血缺氧性脑病的表现,故医方的上述不足与患儿目前脑功能不全之间无因果关系。患儿脑性瘫痪多与早产、宫内发育、遗传等因素有关,无证据表明该患儿发生脑瘫与患儿母亲发生失血性休克有因果关系。鉴定结论均为:不属于医疗事故。


医疗过错司法鉴定


患儿家长对该鉴定结论不服,遂于2015年9月起诉至法院。审理中,患方申请对医方的医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系、过错参与度及后续治疗费进行司法鉴定,法院予以准许,并委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定。该中心作出的《司法鉴定意见书》分析说明包括:1.产妇入院后,医方给予完善相关检查及给予硫酸镁抑制官缩、地塞米松促胎肺成熟、预防感染等治疗符合诊疗规范,并向患方履行了病情告知义务,征得患方签字表示理解。但对于该患者存在的低置胎盘孕期有发生大出血的分娩风险,医方未及时行血型检查及合血,准备不足,存在过错,该过错与该患者病情进展至失血性休克后行剖宫产术及新生儿出现呼吸窘迫综合征、新生儿贫血之间存在一定的因果关系;2.根据该患儿的病史、临床症状和体征,结合有关辅助检查结果,考虑其脑性瘫痪及引起的智力障碍等损害后果与孕母所患低置胎盘、胎膜早破引起失血性休克,进而导致患儿早产、低出生体重儿引起脑发育不良有关,其自身发育因素是导致其发生脑性瘫痪的根本性原因。鉴定意见为:医方在对产妇的诊疗过程中存在对其低置胎盘的分娩风险准备不足的医疗过错,该过错与患儿的损害后果之间存在轻微因果关系。

庭审中,鉴定人陈述,医方对产妇的诊疗过程中存在的准备不足的医疗过错,该过错对患儿脑性瘫痪的损害后果不是直接因果关系,但存在一定的影响。


法院认定


经过鉴定,应当认定被告作为医疗机构,其对原告的诊疗活动存在过错,结合医疗侵权行为的归责原则为过错责任原则,故被告应当对原告承当赔偿责任。结合鉴定意见及原告自身发育因素,本院酌定被告对原告承担10%的赔偿责任。


案例评析


以上案例为何在两次医疗事故技术鉴定中均认为“不属于医疗事故”,而在医疗过错司法鉴定中却认定医方存在过错,应当承担赔偿责任?究其原因,我们可以从多方面去探讨,比如医疗事故技术鉴定中出现的上级鉴定下级,同行鉴定同行,老师鉴定同学,同学鉴定同学,同学鉴定老师,前同事鉴定现朋友,朋友鉴定朋友等等一系列的熟人社会之间的相互鉴定,其结果难以保证鉴定的公正性。本文仅从医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定的鉴定思路入手,讨论为何会出现这种不同的鉴定结论。

首先区分两个概念,即医疗事故和医疗过错

医疗事故(medical malpractice)指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

医疗过错(medical error,或medical negligence)指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的情形。

从两个概念的定义可以看出,医疗事故的认定标准比医疗过错的认定标准严格得多。事故一般指造成死亡、伤残、疾病或者其他损失的意外情况,通常是非常严重的。也就说,能够认定为医疗事故的案例,其损害后果都是比较严重的。从医疗事故的定义来看,“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”是原因,即存在医疗过错,且由此造成了患者较为严重的人身损害,医疗过错与人身损害之间存在直接而明显的因果关系。而医疗过错强调过错,即强调“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”,次重因果关系。

从鉴定思路上说,医疗事故技术鉴定首先是确定损害结果。我们看到的鉴定报告结论都是:本例属于*级*等医疗事故,医方承担*责任,即等级在前,责任比例在后。根据《医疗事故分级标准(试行)》“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”的规定,确定了医疗事故等级就可以确定伤残等级了。第二,再审查医方的医疗行为是否“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”;第三,如医方存在“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”的情形,再判定医方的医疗过错与患者损害结果之间是否存在直接而明显的因果关系。第四,如存在直接而明显的因果关系,那么再判定医方的医疗过错在患者损害结果中属于何种程度的因素:医疗行为是导致患者损害结果的直接原因(无其他因素参与),即医方承担全责;医疗行为是导致患者损害结果的主要因素,即医方承担主责;医疗行为是导致患者损害结果的次要因素,即医方承担次责;医疗行为是导致患者损害结果的诱发因素,即医方承担轻微责任。医疗事故技术鉴定中没有平等责任。

医疗事故鉴定走的是正向思维鉴定道路,不做假设,不倒推。鉴定专家站在医务人员当时、当地、现有的医疗设备、现有的医疗技术、人员,现有的患者的诊疗信息进行正向推理,将自己置身于当时的救治现场,来审核当事医务人员的医疗行为是否符合诊疗规范、常规。概括的说就是:鉴定专家你在当时的那种情况下,你会怎么做?你会怎么去避免这个结果?

而医疗过错司法鉴定中,鉴定人是严格按照申请人申请的鉴定项目进行鉴定,常规的鉴定项目是:过错、因果关系、参与度,一般使用递进的表述方式表述:医方对患者的诊疗行为是否存在过错?如存在过错,医方的过错医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系?如存在因果关系,医方的过错医疗行为对患者的损害后果的参与度是多少?如《鉴定申请书》中只申请鉴定“过错、因果关系、参与度”,那么就不会鉴定伤残等级。

医疗过错司法鉴定虽然在鉴定结论表述上使用的是递进的“三段论”结构,但是其鉴定思维却是逆向推理思维,从损害结果倒推医疗过错、因果关系。大部分医疗过错司法鉴定是根据尸检报告、病历、片子等倒推医生存在哪些医疗过错。医疗过错司法鉴定通常的逻辑假设是:如果医生做了***,那么患者的结果就会更好或者是如果医生不做***,那么患者的结果就会更好。然后鉴定人再从医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规中去找“做或者不做***”的依据,找到了依据就可以认定医方的医疗过错。至于因果关系的认定,鉴定人采用的是“排除法”,即医方的医疗过错不能排除与患者的损害后果有关(或者确定医疗过错与损害后果无关),则应当认定医方的医疗过错与患者的损害后果有因果关系,只是会将过错参与度(责任比例)适当下调。在没有充足的证据认定医方承担全责、主责等较高责任比例的情况下,依据医方的医疗过错适当认定医方承担一定程度的责任,这种鉴定思路体现的是“照顾弱势群体”的思想。

再回到以上案例,患儿先后到四川省八一康复中心、四川省人民医院、四川大学华西第二医院检查和治疗,被诊断为:脑先天发育不良、脑性瘫痪、智力障碍等,司法鉴定人认为“其自身发育因素是导致其发生脑性瘫痪的根本性原因”,“医方对产妇的诊疗过程中存在的准备不足的医疗过错,该过错对患儿脑性瘫痪的损害后果不是直接因果关系,但存在一定的影响”,这种准备不足的医疗过错是否必然导致或在一定程度上导致了患儿脑性瘫痪的损害后果?笔者认为这两者之间是没有明显的因果关系的,换句话说就是这种准备不足的医疗过错不会导致患儿脑性瘫痪。因为在其他医院检查的诊断结果是“脑先天发育不良、继发脑性瘫痪、智力障碍”,并不是疾病意义上的“脑瘫”,而是因为患儿31+4周就早产,脑还没有发育成熟就出生了,其脑功能肯定没有足月儿(38--42周)成熟,继发脑性瘫痪、智力障碍是在所难免的,后期通过康复训练可以恢复一部分脑功能。所以成都医学会、四川省医学会的医疗事故鉴定结论:“不属于医疗事故”并没有问题。而北京明正司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》认为“医方在对产妇的诊疗过程中存在对其低置胎盘的分娩风险准备不足的医疗过错,该过错与患儿的损害后果之间存在轻微因果关系”,也没有问题,为啥呢?因为不能排除这种准备不足的过错会在一定程度上加重患儿的脑性瘫痪。不能排除就要认定医疗过错、因果关系,要认定一定的责任。因此从本案例来看,虽然医疗事故技术鉴定与医疗过错司法鉴定最后得出了“无责”与“有责”这两种看似矛盾的不同结论,但实际上是体现了两种鉴定体系不同的鉴定思路。

作为案件代理策略来说,可以尝试首先进行医疗事故鉴定,如鉴定为医疗事故就可以定性医方有责任,则再行进医疗过错司法鉴定就可以争取提高责任比例,但也不绝对能提高。医疗事故鉴定结论为不属于医疗事故的,还可能通过医疗过错司法鉴定认定医方应承担赔偿责任。在医疗事故鉴定结论为不属于医疗事故后,作为医方的代理人还是应向医方提示:如再次进行医疗过错司法鉴定还是有可能被认定医方需承担赔偿责任的风险。


陈高律师,现为四川省律师协会医药卫生法专业委员会委员、四川省律师协会民商事专业委员会研讨员、成都市律师协会医事法律专业委... 查看详细 >>
  • 执业地区:四川-成都
  • 执业单位:北京炜衡(成都)律师事务所
  • 律师职务:专职律师
  • 执业证号:1510120********26
  • 擅长领域:医疗纠纷、刑事辩护、劳动纠纷、婚姻家庭、交通事故