浅谈医疗侵权死亡案件中医疗费的抵销

浅谈医疗侵权死亡案件中医疗费的抵销

（陈高  北京炜衡（成都）律师事务所）

摘  要：医疗纠纷案件中，医疗费的主张是医患双方均会考虑的项目。死亡案例比较特殊，医疗服务合同主体之一已经死亡，合同终止。医疗费属于医疗服务合同中的合同之债，只在医疗机构与患者之间具有约束力，不能约束患者近亲属。近亲属主张的医疗费是基于侵权之债，不适用债务抵销，医疗机构不能在医疗损害责任纠纷案件中主张用医疗费抵销部分或者全部赔偿金。

关键词：医疗费  侵权之债  合同之债

一、问题的提出

医疗纠纷诉讼实务中常常出现这样的情况：医疗机构为救治患者产生了巨额的医疗费，患者死亡后，近亲属起诉医疗机构，经鉴定医疗机构确实存在一定的医疗过错，需要承担一定的赔偿责任（通常不是全责）。此时，医疗机构的赔偿金额比患者欠医院的医疗费还少或者大致相等，如果医疗机构主张将患者欠医疗机构的医疗费和赔偿给患者近亲属的赔偿金进行品碟，是否应得到法律上的支持呢？笔者从办理的几件类似案件出发，浅谈医疗纠纷中医疗费的法律属性。

死亡案例中，患者与医疗机构建立了医疗服务合同关系，患者应向医疗机构支付医疗费，医疗费属于合同之债。同时，医疗服务合同关系中，患者是一方合同主体，合同具有相对性，医疗机构只能向患者主张，不能向患者近亲属主张。有人会说，患者在抢救前处于昏迷状态，属于无民事行为能力人，因此应当由患者的监护人承担医疗费。事实上，是否属于无民事行为能力人的判断和认定是需要经过特别程序经法院判决的，其他组织或个人无权认定。同时，患者入院时并非是无民事行为能力人，入院时患者已经与医疗机构建立起了医疗服务合同关系，患者后续昏迷并不改变已经建立的医疗服务合同关系。只有在患者入院时即为无民事行为能力人，患者的监护人承担监护职责而应承担医疗费，但仍应首先执行患者本人的财产，不足部分才由监护人承担。

二、医疗费具有人身属性，依附于患者本人，患者死亡，医疗服务合同关系终止，医疗费应用患者的遗产进行支付。

医疗纠纷死亡案件中交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、近亲属办理丧葬事宜的误工费、鉴定费、精神损害抚慰金等系近亲属作为赔偿权利人应获得的赔偿项目，是应赔偿给近亲属的，不属于死者的遗产。且合同具有相对性，医疗机构不能从赔偿给近亲属的赔偿金中主张品碟死者的医疗费。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款规定：“本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人以及死亡受害人的近亲属。”。医疗纠纷死亡案中，近亲属是基于自己作为赔偿权利人向医疗机构主张损害赔偿，而非代替（或代理）死者起诉医疗机构或者参加继承诉讼。近亲属主张的赔偿项目是近亲属作为赔偿权利人应获得的赔偿项目，不是赔偿给死者的。

死者生前在医疗机构住院治疗，双方系医疗服务合同关系，医疗机构依据医疗服务合同在医疗损害责任纠纷中提出抵扣医疗费的主张，因患者已经去世，医疗机构的该项主张，只能针对患者的遗产，而不能针对近亲属作为赔偿权利人应获得的赔偿项目，这些赔偿项目是依附于患者近亲属的，具有人身属性。

根据《中华人民共和国民法典》第一千一百二十二条第一款的规定，遗产是自然人死亡时遗留的个人合法财产，医疗损害责任纠纷案中涉及的赔偿项目包括误工费、陪护费、住院伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、近亲属办理丧葬事宜的误工费、鉴定费、精神损害抚慰金。

死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费系死者去世后所产生的赔偿项目，是赔偿给近亲属的，不是赔偿给死者的，不符合上述遗产定义，不属于遗产范畴，不能抵扣；

近亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费，系因死者去世，造成近亲属误工、交通、精神受损、鉴定支出所得到的赔偿，是赔偿给近亲属的，不是赔偿给死者的，亦不是遗产范畴，不能抵扣；

交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、近亲属办理丧葬事宜的误工费、鉴定费、精神损害抚慰金系近亲属作为赔偿权利人应获得的赔偿项目（是直接赔偿给近亲属的，不是赔偿给死者的），不属于死者的遗产。合同具有相对性，医疗机构不能从近亲属作为赔偿权利人应获得的赔偿项目中主张抵扣死者的医疗费。

误工费、陪护费、住院伙食补助费、营养费，系死者生前所应得到的合法赔偿项目，属于遗产范畴。故医疗机构仅能在误工费、住院伙食补助费、营养费所能得到的赔偿款项中予以主张。

三、医疗机构基于医疗服务合同主张的医疗费与近亲属基于医疗损害侵权主张的侵权赔偿项目不能相互抵销，医疗机构应另案主张。

《民法典》第五百六十八条第一款规定：“当事人互负债务,该债务的标的物种类、品质相同的,任何一方可以将自己的债务与对方的到期债务抵销;但是,根据债务性质、按照当事人约定或者依照法律规定不得抵销的除外。”。由此可见，法定抵销的构成要件为：1、双方所负债务种类相同；2、须双方互负债务、互享债权；3、双方债务均到履行期，但债务后到期的一方放弃其期限利益的，应允许其主张抵销；4、须双方抵销的债权、债务均是合法的。医疗损害责任纠纷案中，死者欠医疗机构医疗费系基于医疗服务合同关系所形成的合同之债，而医疗机构因医疗过错导致患者死亡应向近亲属赔偿属侵权之债。合同之债与侵权之债虽都是债权的表现形式，但其产生的原因不同。合同之债是基于当事人双方共同的意思表示而产生的，侵权之债是因非法行为所引起，与被侵权人的意思表示无关。由于合同之债与侵权之债之间的法律关系不同，因而合同之债与侵权之债不能相互抵销。

医疗损害责任纠纷案属于侵权责任纠纷，近亲属主张的是侵权赔偿项目，而医疗机构主张的是其与患者之间的医疗服务合同关系中的医疗费，属于合同之债，两者法律关系不同，不能相互抵扣。

四、侵权之债与合同之债不能在同一诉讼中一并处理，应当另案处理。

如前所述，医疗费是在医疗服务合同中产生的合同之债，同时也是在医疗损害责任纠纷中的侵权之债。患者近亲属主张医疗费主要是基于医疗侵权法律关系，患者花费了用于挽救医疗损害的医疗费，因医疗侵权造成了医疗费的损失。而医疗机构主张医疗费是基于其与患者存在医疗服务合同关系，主张的是合同之债。医疗侵权之债中的医疗费是弥补损失的费用，而医疗服务合同中的医疗费是医疗服务产生的费用，两者有本质上的区别，因此不能在一个案件中处理。

但在司法实践中，法官是无法去区分同一个患者在同一个医疗机构中的同一次住院治疗期间产生的医疗费用是因为治疗患者原发疾病而产生的医疗费，还是弥补医疗损害产生的医疗费，一般只在责任比例中进行自由裁量。目前，在患者欠医疗费的情况下死亡，近亲属主张医疗侵权案件的医疗费（需按照责任比例计算），而医疗机构主张医疗服务合同中的医疗费，尚无法院只判决支持近亲属主张的医疗侵权案件的医疗费，而要求医疗机构另行主张的案件，都会一并处理，进行品碟。原因在于患者欠医疗机构医疗费，在未实际支出的情况下支持医疗费存在违反“填平”原则的问题，同时对医疗机构另案主张医疗费的可能性表示担忧。从法理上讲，医疗机构是可以主张从患者的遗产中追偿医疗费的，但是在没有达到全面小康的社会经济水平的情况下是很难追回医疗费的，死者可能没有遗产，或者有遗产但是医疗机构难以查到或者是难以执行。这就要求医疗机构在近亲属担保或者债务加入上加强管理了。

综上，医疗费具有人身属性，医疗机构不能从医疗损害责任纠纷案中主张抵扣死者的医疗费，应另案主张。