案例1 

她问：“我没告知孩子曾有血常规异常就被拒赔，有道理吗？”

新手妈妈王女士想为两岁的宝贝送一份独特的生日礼物，在网上看到一款重疾险宣传说是可以保终生。按照流程，投保之前必须要填写被保险人的身体健康状况，王女士想着孩子除了偶尔发烧感冒，基本没生过什么大病，更没住过院，所以在健康告知上都勾选了没有相关情况。刚过完三岁生日，孩子却不幸被确诊为白血病，这让本不富裕的家庭雪上加霜。就在这时，妈妈突然想到还有那款重疾险，可谁承想，保险公司却无情地拒赔了。原因竟然是说在投保之前王女士没有告诉保险公司，孩子曾经有血常规异常这回事。

一审法院判决保险合同继续有效，保险公司支付120万余元的保险金，保险公司不服，上诉至北京金融法院，二审判决驳回上诉，维持原判，认为当保险人询问的事项无法构成重要事实时，对此事项未如实告知不应成为保险人拒赔的理由。

该案涉及保险公司的健康询问以及投保人的如实告知义务。

从时间上看，投保人对被保险人投保之前的身体情况负有如实告知义务，保险合同成立之后对被保险人身体情况没有如实告知的义务。从内容上，投保人需要如实告知的事项，仅限于与保险标的物有关，且影响风险评估的重要事实。从范围上看，投保人的如实告知义务仅限于保险人的询问范围。保险公司作为专业的保险经营机构，需要以清晰明确的方式和内容向投保人进行询问，同时询问的事项也应当限定为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。单纯的血常规异常并非已患重大疾病或者存在重大疾病隐患的充分证明条件，因此，并不属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实，当保险人询问的事项无法构成重要事实时，对此事项未如实告知不应成为保险人拒赔的理由。

 案例2 

她问：“仅仅依据我病历记载的既往史就拒赔，合理吗？”

年近七旬的王女士为自己投保了一份住院综合医疗保险。按照投保流程，投保时保险公司询问王女士目前或过往是否患有冠心病，王女士想着每年体检都没有检查出其患有冠心病，所以勾选了“否”。在保险期内，王女士突然发现右乳存在肿物，遂前往医院进行检查，被确诊为右乳腺癌及肺腺癌。王女士随即向保险公司申请理赔。但保险公司认为医院出具病历记录上记载着“既往史：当地医院诊断‘冠心病’两年，平素口服复方丹参片”，遂认为王女士投保前就患有冠心病，没有如实向保险公司告知，故拒绝支付医疗保险金，并解除保险合同。

一审法院判决保险公司给付王女士保险金6万余元，保险公司不服，上诉至北京金融法院，二审判决驳回上诉，维持原判，认为保险公司不具有合同解除权。

对于保险人主张投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务需达到何种证明标准，应当结合具体案情进行分析，主要考量的因素有：一是投保人或被保险人投保时对于自身患重大疾病的认知程度；二是所患重大疾病的状态是否已为确诊状态；三是被保险人身体异常是否系已患重大疾病或者存在重大疾病隐患的充分条件；四是投保人存在不履行如实告知义务的其他可能性因素以及不如实告知事项在法定或约定解除权行使时间范围之内等。

本案中，王女士述称，因听说复方丹参片具有活血祛瘀功效便自行开药并服用，且其曾参加当地社区每一至两年组织的体检，均未检查出其患有冠心病。保险公司仅以住院病历作为证据，在既未提交其他证据证明王女士确实患有冠心病，又未提交证据证明其患有冠心病与其确诊为乳腺癌及肺腺癌之间具有因果关系的情形下，不足以证明王女士未履行如实告知义务，保险公司不具有合同解除权。

 案例3 

她问：“两全险不周全，业务员误导我的老父亲！”

50多岁的老张想着自己上了年纪，听保险公司的小李推荐，用手机购买了一份理财型两全险，就当理财赚点利息，万一发生意外也能留给宝贝女儿一笔钱。天有不测风云，没过一年，老张不幸得了胰腺恶性肿瘤去世。女儿悲痛欲绝，拿着父亲留下的这份财产去保险公司理赔。结果保险公司不仅解除了合同，连保费都不退还。拒赔的理由是，老张在投保前得过肺结节没有告诉保险公司。老张的女儿气不过，决定好好看看保险签订时的细节。结果在翻看父亲投保时的聊天记录偶然发现，投保的时候，业务员小李直接在健康告知一栏里圈出“否”字，然后把截图发给父亲，一步步指导父亲进行投保。

一审法院判决保险公司给付保险金70万余元，保险公司不服，上诉至北京金融法院，二审驳回上诉，维持原判，认为保险公司以引导投保人对健康告知否定性回答的方式，实质性放弃了健康询问，所以老张不具有对健康情况进行如实告知的义务。

保险产品的销售行为要通过具体的渠道和人员实现。保险销售人员代表保险公司与投保人订立保险合同，并对需要投保人如实告知的情况进行询问。实践中保险代理人或因追求业绩，或因业务能力欠缺，对健康询问流于形式，甚至故意引导投保人不如实对询问事项进行告知。

涉案两全险保险合同，保险公司的销售人员不仅没有提示投保人仔细阅读健康告知并如实回答相关情况，反而引导投保人在投保时对可能存在的健康问题一律作出否定性回答，这种行为是对健康询问的实质性放弃，应当视为保险公司未对投保人开展健康询问。投保人在这种情形下，没有就健康情况向保险人进行如实告知的条件和义务，投保人未如实告知亦不构成对如实告知义务的违反，相应的不利后果应当由保险公司承担。

 案例4 

她问：“业务员问的两年不是我说的两年，问不清楚怎么答得明白？”

刚工作几年的小刘给自己买了一份百万医疗险，投保时保险代理机构的业务员在电话中询问小刘这两年有没有做过相关检查。当时正好是年底，她回忆了一下，这两年工作太忙，医院都顾不上去，更别说体检了，因此就告诉业务员没有做过。投保大半年以后，小刘被确诊为左肺恶性肿瘤，联系当初的保险业务员说要申请理赔，却遭到了保险公司的拒绝。原因是业务员口中的“这两年”并非是这两个年份，而是从询问之日计算，精准到具体时日的完整两个年度。小刘前年底做过一次体检，恰好在这两年的计算范围之内。

一审法院判决保险公司给付保险金40万余元，保险公司不服，上诉至北京金融法院，二审驳回上诉，维持原判，认为投保人已尽到健康告知的义务，保险公司应当按照合同约定履行赔偿责任。

本案明确了保险公司向投保人作健康询问时的问题应当明确而具体，不应使投保人产生理解歧义。保险人在向投保人作健康告知询问时，询问的期限应当明确是自然年份还是精准到投保日之前的特定时间，若当事人按照社会普通认知产生理解偏差，导致健康告知产生瑕疵，应视为投保人已尽到健康告知的义务，保险公司应当按照合同约定履行赔偿责任。

保险消费者在投保时，遇到保险代理人健康询问的内容不明确不具体的，可以要求保险公司进一步明确其询问的具体内容及限定条件，以免产生自身未尽到如实告知义务的情况，造成财产损失。若保险消费者后续被保险公司拒赔时，认为由于保险公司询问存在瑕疵和歧义导致无法理赔的，可以向监管部门投诉举报或通过民事诉讼途径，维护自身合法权益。

 案例5

她问：“我先生买的这恋爱保险到底保不保险？”

以金钱为目的的爱情不靠谱，但恋爱保险还真经得起考验。前几年网上流行一款名叫“恋爱保险”的保险产品，还在上大学的小张看到宣传里介绍，花400多元钱投保，如果他和女友满三年以后领证结婚就能获得保险公司赔付的婚礼祝贺金9000多元。小张一合计，自己和女友感情稳定，本就打算毕业后等工作稳定再结婚，时间刚刚好，到时候领完证就来领取这份祝贺金，还能给女友一个惊喜。小张便在网上买了这份恋爱险。过了四五年，小张真就如约和女友结婚成家，二人拿着结婚证去申请理赔。保险公司却说，这款产品已经下架，赔不了。

一审法院判决保险公司退还原告保险费400余元，原告不服，上诉至北京金融法院，二审认定保险合同有效，撤销一审判决，并要求保险公司向原告给付保险赔偿金9000余元。

经监管机构备案并在市场上公开销售的保险产品的效力不仅承载着社会公众对保险产品、保险机构、保险行业的信赖利益，同时也承载着对监管权力的信赖利益。对依法备案的保险产品的效力进行全面否定性评价，要以《民法典》《保险法》等法律规定为标准进行严格审查，同时充分考虑金融消费者基于相关保险产品的公开销售产生的信赖利益，以及合同无效衍生的后续影响。正确区分保险产品功能发挥与保险合同效力，保险产品功能发挥与否应交由市场来评价，不应成为判断合同是否有效的标准，依法充分保护金融消费者合法权益。

 案例6 

她问：“我给老公买保险，他的职业会对理赔产生这么大影响？”

赵女士看丈夫老胡每天开大货车很辛苦，交通事故时有发生，就通过手机为他和家人都买了意外险。本以为投保流程会很复杂，没想到几分钟时间，赵女士在手机上点点点的，几下就显示投保成功。过了几个月，老胡坐在别人车上发生了交通事故，身受重伤。赵女士突然想起这份意外险，赶紧到手机上申请理赔。没过两天，便有自称是保险公司的工作人员打电话，向赵女士询问老胡发生事故的情况，还问了老胡的职业。没想到，隔天赵女士就收到了拒赔通知书，说老胡是货车司机，根本没有资格购买这款意外险。

一审法院判决保险公司给付意外伤害保险金4万余元，保险公司不服，上诉至北京金融法院，二审驳回上诉，维持原判，认为保险公司并未对被保险人的职业类别进行询问，投保人自然也没有如实告知的义务和途径。

意外伤害险与其他险种不同，被保险人如果从事高危特殊职业，会大大提高意外险出险的概率。因此，在投保意外险之前，询问被保险人的职业情况是保险代理人的职责所在。

本案明确了投保时被保险人的职业是否符合投保条件，只能是保险合同订立之前保险人应当审核的事项，而不应成为后续拒赔的理由。

保险行业应当在金融系统坚持稳健审慎、守正创新、依法合规，要求保险代理人提高职业能力，加强优质金融服务，维护保险消费者合法权益。

 案例7 

她问：“投保时保险公司没人问，我没主动说，能拒赔吗？”

庄大姐过了40岁以后，突然开始注重女性两癌筛查，还提前通过互联网给自己买了一份百万重疾医疗险，随后每年都正常续保，陆陆续续交了四五年，有备无患。前年体检时庄大姐左乳发现异常，诊断为低级别导管内乳头状癌，并进行了手术，医保报销了一部分费用后，庄大姐自己又支付了3万多元。出院后庄大姐整理了诊断证明、住院病案、医疗票据等材料，联系保险公司理赔。保险公司拒赔，理由是住院病案上记载庄大姐有5年以上的肝病史，庄大姐投保时没有如实告知保险公司。

一审法院判决保险公司给付保险金20万余元，保险公司不服，上诉至北京金融法院，二审驳回上诉，维持原判，认为保险公司提交的证据不足以证明其进行了相关询问，不应认定庄大姐违反如实告知义务，保险公司无权解除合同。

保险人在保险关系中居于有利地位，作为具有保险专业知识的人员，保险人具有丰富的经验，故保险人应制定出书面询问表或在投保书列出询问项目，由投保人进行填写，以使投保人履行重要事项告知义务。在告知方式上，投保人只需如实回答保险人对保险标的的风险状况提出的询问即可，对保险人没有询问的事项，投保人无须主动告知。

保险人以投保人未尽到如实告知义务为由解除合同时，双方对是否询问以及询问范围和内容存在争议的，应由保险人承担举证责任，并承担举证不利的法律后果。如保险人未能举证证明其向投保人进行了明确范围和内容的询问，其主张投保人未履行如实告知义务要求解除合同的，人民法院不予支持。

 案例8 

她问：“医疗补充险，难道不补充医保报销范围外的医疗费？”

2021年年初，在北京工作的肖肖考虑到妈妈年纪大了，就医成本会越来越高，就通过互联网在老家给妈妈买了一份保险金额为150万元的医疗补充险。保险买完没多久，妈妈就查出颅内动脉瘤并做了手术，前后花费近30万元，医保报销后个人自付仍有8万余元。手术很成功，妈妈却心疼看病花的钱，肖肖安慰妈妈保险公司还能再报销80%自付费用，大约6万余元。谁知道肖肖申请理赔后保险公司却告知仅能理赔1000元，理由是自费部分中属于医保用药的，应按照国家甲类、乙类、丙类药品报销比例确定自付金额，如果压根不属于医保报销范围内的费用则无法赔偿。

一审法院判决保险公司给付保险金5万余元，保险公司不服，上诉至北京金融法院，二审驳回上诉，维持原判，认为保险公司未尽到明确说明义务，相关条款不作为涉案保险合同的内容。

保险人的提示与说明义务是《保险法》的核心条款，是指保险人在订立保险合同之前，应向投保人提示、说明保险合同格式条款的真实含义。

《保险法》区分保险合同一般条款以及免除责任条款对保险人承担的说明义务分别进行规定，即对一般条款，保险人承担说明义务；对免除责任条款，保险人要承担更高的说明义务，要达到明确说明的标准。一般说明义务的对象是保险人提供的格式条款，义务内容是说明；明确说明义务的对象是保险人提供的格式条款中免除保险人责任的条款，义务内容是提示及明确说明。双方当事人因提示说明义务履行发生争议的，提供格式条款一方需对已尽合理提示及说明义务承担举证责任，并承担举证不利的法律后果。