李晓伟律师
案例基本信息
地区：辽宁省大连市
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：卵黄囊瘤（生殖细胞瘤/恶性肿瘤）
保险金额：30万元
案件结果：一审胜诉，二审维持原判，全额获赔30万元
代理律师：吉林新沃律师事务所 李晓伟律师团队
01 案情简介
2023年5月，辽宁大连孙先生为刚满月的女儿小孙投保某寿险少儿重疾险，保额30万元。保险合同约定“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”属于责任免除。
2024年5月，年仅1岁的小孙因左臀部肿物入院，经病理确诊为生殖细胞瘤（卵黄囊瘤），住院病案中均未体现该疾病为遗传性疾病或先天性疾病。孙先生申请理赔，保险公司以“属于遗传性疾病免责”为由拒赔。
02 保险公司拒赔理由
- 卵黄囊瘤属于遗传性疾病：依据医学文献，儿童卵黄囊瘤病因包括基因突变、染色体变异等，发生于骶尾部的组织学起源系胚胎发育过程中原始生殖细胞移行异常所致。不满一岁发病，外在因素影响极小，应属先天性疾病。
- 已履行提示说明义务：投保人在《人身保险投保提示书》《免除保险人责任说明书》上签字确认；条款中免责部分以加黑加粗、背景加灰形式提示。
03 李晓伟律师团队代理观点
- 保险公司未能证明卵黄囊瘤属于遗传性疾病：学术论文仅为阶段性研究成果，不能直接作为医学常识判断依据；医院历次住院病案均未诊断该疾病为遗传性疾病。根据《民事诉讼法司法解释》第九十条，保险公司应承担举证不能的后果。
- 卵黄囊瘤病因不具有唯一性：导致该肿瘤的病因存在发育、环境性、病因未明等复杂情况，保险公司推定其为遗传性疾病的依据不充分。
- 免责条款提示说明义务不足：遗传性疾病所涉病种众多，保险公司未明确说明具体疾病名称或分类标准，投保人作为无医学专业知识者无法知晓卵黄囊瘤是否属于免责范围。
04 法院判决结果
一审法院认定：免责条款内容为“遗传性疾病”，保险公司负有明确说明义务，该说明应以一般人是否能够知晓理解为标准；投保人缺乏医学专业知识，无法知晓卵黄囊瘤是否属于免责情形；住院病案未认定该疾病属遗传性疾病。判决保险公司支付重大疾病保险金30万元。
二审法院认定：虽认定保险公司对免责条款尽到了提示说明义务，但医院病历未载明卵黄囊瘤系遗传性疾病，其病因存在发育、环境性等复杂情况，保险公司推定其为遗传性疾病不具有唯一性。判决驳回上诉，维持原判。
05 简评
本案系少儿重疾险“遗传性疾病免责”典型拒赔案件。李晓伟律师团队抓住“保险公司举证不能”和“医院诊断未认定遗传性疾病”两个关键点，成功推翻保险公司的免责主张，全额获赔30万元。本案明确了遗传性疾病免责的举证责任归属、医学诊断的权威性及疾病病因认定的严谨性标准，对同类案件具有重要参考价值。