李晓伟律师
案例基本信息
地区：河北省沧州市
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：1型糖尿病、1型糖尿病性酮症酸中毒
保险金额：重大疾病保险金40万元+重大疾病陪护保险金6万元（合计46万元）
案件结果：一审判决46万元，二审调解获赔43.2万元，豁免后续保费
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
01 案情简介
2017年9月，河北沧州张先生为女儿小张投保某安保险北京分公司少儿重疾险，重疾保额40万元，附加重大疾病陪护保险金5份（每份每月2000元，给付6个月）。“严重1型糖尿病”定义：持续依赖外源性胰岛素180天以上，且须满足至少1个条件——（1）增殖性视网膜病变；（2）植入心脏起搏器；（3）因坏疽切除至少一个脚趾。
2019年5月，小张确诊1型糖尿病并酮症酸中毒昏迷，出院后持续使用胰岛素治疗超180天，需终身依赖。张先生申请理赔，2024年1月保险公司以“未满足三项附加条件之一”为由拒赔。
02 保险公司拒赔理由
未达理赔条件：小张虽确诊1型糖尿病，但未出现三项并发症之一。
条款属于保险责任条款，非免责条款。
已履行说明义务：投保文书签字确认，电话回访中表示了解保险责任和免责内容。
03 李晓伟律师团队代理观点
附加三个并发症条件，在医学诊断标准之外附加了更严格的理赔条件，限缩了保险责任范围，属于《保险法司法解释二》第九条规定的减轻保险人责任的免责条款。
该条款未采用加粗等明显标志提示，保险公司仅笼统询问是否了解条款，未针对具体内容作出常人能理解的说明，回访发生在投保后，不能代替投保前的提示说明义务，违反《保险法》第十七条及《民法典》第四百九十六条。
依据《健康保险管理办法》第二十三条，疾病诊断标准应符合通行医学标准，保险公司将理赔限定于非必然出现的并发症，偏离公众认知。
04 法院判决与调解结果
一审法院认定：附加条件属于限缩解释，实际赔付的不是I型糖尿病本身而是三种并发症，减轻了保险公司责任；条款未作特别提示，保险公司未尽提示说明义务；不符合常人对重大疾病的通常理解。判决支付重大疾病保险金40万元、重大疾病陪护保险金6万元，合计46万元，退还保费并豁免后续保费。
二审（沧州中院）期间，双方达成调解协议：保险公司一次性支付43.2万元，案涉保险合同终止。
05 简评
本案系1型糖尿病重疾险拒赔典型案例。李晓伟律师团队成功论证附加并发症条件属于免责条款且保险公司未尽提示说明义务，一审全额胜诉，二审调解为当事人争取到43.2万元实际赔付。
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。
李晓伟律师，12年专注保险纠纷解决，累计代理案件超千起，裁判文书网公开案例500+，累计获赔保险金超过6000万元。团队只代理投保人、被保险人案件，不承接保险公司案件，始终站在维权群众一侧。