李晓伟律师
案情简介
2023年5月27日，孙先生为自己刚出生1个月的女儿在中国x寿处投保了“国寿尊享福重大疾病保险”，基本保险金额30万元。
投保一年后，孙先生年仅一岁的女儿因左臀部有肿物入住当地儿童医院，经病理诊断确诊为生殖细胞瘤（卵黄囊瘤），同时伴有肝功能损害、脓毒症等。入院后在医院进行了《儿童恶性生殖细胞肿瘤（颅外）诊疗方案（SCMC-MGCT-2018-04）》化疗治疗，并在出院后每月返院化疗。孙先生以女儿患恶性肿瘤为由向保司申请理赔，保司以“被保险人所患疾病为先天性疾病、遗传性疾病为责任免除范围”为由拒赔，起诉后，保司在庭审中明确其拒赔理由为卵黄囊瘤为“遗传性疾病”。
新沃律师观点
1、保司没有提供证据证明孙先生女儿所患疾病为遗传性疾病，其拒赔没有事实依据。首先，在孙先生女儿历次就诊过程中，专业医生从未在病案中将其所患疾病界定或描述为遗传性疾病。其次，庭审中保司仅提供了学术文章中的观点作为认定依据，但新沃律师认为学术期刊发表的医学论文，仅限于学术探讨和实验、试验阶段性研究成果，无法直接作为医学常识的判断依据，且孙先生及爱人家族中亦无其他家庭成员罹患该类型疾病。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”庭审中，保司未提供证据证明孙先生女儿所患疾病为遗传性疾病，应承担举证不能的不利后果。
2、《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中免责条款内容为“遗传性疾病”，保司负有向投保人明确说明何为遗传性疾病的义务，孙先生作为无医学专业知识的自然人，对医学术语缺乏专业认知，无法知晓卵黄囊瘤是否属于遗传性疾病。现有证据无法认定投保人充分理解保险合同中关于免责条款的事项，应认定保司未对上述条款履行明确说明义务。
法院认为
本案一审新沃律师代理原告取得胜诉，保司上诉至当地中级人民法院，二审法院予以维持。法院认为，保司主张孙先生女儿所确诊的骶尾部卵黄囊瘤属于“遗传性疾病”范畴，属于保险合同免责事由。根据当地儿童医院病历记载，孙先生女儿因左臀部出现肿物一月有余到院治疗，入院诊断为软组织恶性肿瘤，疾病编码为c49.900*003。经病理诊断确诊为生殖细胞瘤（卵黄囊瘤），后多次进行住院、门诊治疗，所患疾病包括卵黄囊瘤、化疗后骨髓抑制、肝功能损害、脓毒症等。医院的入院记录、出院小结中均未载明孙先生女儿所患疾病为遗传性疾病，且导致卵黄囊瘤的病因亦存在发育、环境性因素，病因未明等复杂、多样的情况，保司认定案涉卵黄囊瘤为遗传性疾病的推定不具有唯一性，无法认定为一般医学常识，对其主张人民法院不予采纳，维持一审法院判决，由保司向孙先生女儿支付保险金30万元。
新沃律师提醒
保险条款冗长且复杂，普通消费者很难准确理解所购买保险产品的保险责任范围、免责内容，特别是遇到代理人员不规范销售行为时购买的产品和投保人投保目的大相径庭。
如遇到重大疾病保险、医疗保险、意外保险拒赔或者少赔，一定要有法律意识，咨询新沃保险律师团队，给到您专业、客观意见。