李晓伟律师
案例基本信息
地区：辽宁省铁岭市
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：急性下壁心肌梗死
保险金额：100万元
案件结果：一审胜诉，全额获赔100万元及利息
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
01 案情简介
2021年1月，辽宁铁岭的赵女士在某安保险公司投保重疾险，并附加提前给付重大疾病保险，基本保额100万元。
2022年6月，赵女士因胸痛加重急诊入院，心电图提示“急性ST段抬高型心肌梗死”，心肌酶远高于正常标准。出院诊断：急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压3级。
2022年8月申请理赔，9月保险公司出具《理赔决定通知书》，解除合同并拒赔。
02 保险公司拒赔理由
理赔材料虚假：主张赵女士住院期间心电图非本人所做，存在欺诈行为。
未达到重疾标准：认为急性心肌梗塞需满足4项条件中至少3项，赵女士未做心脏超声、心电图不采信，无法满足3项标准。
投保时未如实告知：主张赵女士2018年因肺炎住院、2019-2020年体检多项异常未告知，且赵女士本人是保险业务员，违反如实告知义务。
03 李晓伟律师团队代理观点
关于心电图造假：保险公司申请司法鉴定，鉴定所以“超出鉴定能力范围”退回；后保险公司主动撤回鉴定申请。保险公司未能提供有效证据证明心电图造假，其主张不能成立。
关于未达到重疾标准：就诊医院在病案首页、入院记录、出院记录均诊断为急性下壁心肌梗塞。临床表现（急性胸痛）、心电图改变（ST段抬高）、心肌酶升高（远高于正常）三项已完全满足条款要求的“至少3项”标准。保险条款第4项“发病90天后检查”不是急性期诊断的必要条件。根据《健康保险管理办法》第二十二条，不得设置违背一般医学标准的要求。
关于未如实告知：保险公司未能证明赵女士投保前患有心脏类疾病，未能证明肺炎住院、体检异常与本次急性心肌梗死有因果关系，未能证明未告知事项足以影响承保决定。根据《保险法》第十六条，举证不能则不能解除合同。
关于利息：保险公司虽在30日内作出决定，但内容是拒赔。应按《保险法》第二十三条规定，自提出理赔申请后第31日起按年利率4.1%支付逾期利息。
04 法院判决结果
关于心电图：保险公司申请司法鉴定被退回后主动撤回，未提供有效证据证明心电图非本人所做，抗辩不予支持。
关于重疾标准：就诊医院诊断为急性下壁心肌梗塞，保险公司未提供足以推翻医院诊断的证据，法院对医院诊断予以采信，抗辩不予支持。
关于未如实告知：保险公司未提供证据证明赵女士投保前患有心脏类疾病，也未提供证据证明哪种疾病及异常指标是拒绝保险的因素，抗辩不予支持。
关于利息：保险公司作出的决定是拒赔，应按合同约定自提出理赔申请之日后第31日起按年利率4.1%计算利息。
判决结果：某安保险支付重疾险理赔金100万元及利息。
05 简评
本案系典型的重疾险“三重拒赔”案件。李晓伟律师团队逐一反驳了“心电图造假”“未达到重疾标准”“未如实告知”三项拒赔理由，关键突破在于：保险公司申请司法鉴定被退回后无法举证，法院采信医院诊断。最终全额胜诉，并成功追回逾期利息。
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。
李晓伟律师，12年专注保险纠纷解决，累计代理案件超千起，裁判文书网公开案例500+，累计获赔保险金超过6000万元。团队只代理投保人、被保险人案件，不承接保险公司案件，始终站在维权群众一侧。