李晓伟律师
案件基本信息
地区：北京市朝阳区
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病：1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病），并发糖尿病性酮症酸中毒
保险金额：75万元（基础保障50万+额外保障25万）
案件结果：一审胜诉，全额获赔75万元
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
案情简介
2020年6月，北京市民周女士为女儿在某邦人寿北京分公司投保重疾险，基本保额50万元，交费18年。合同另约定：若被保险人在30岁前确诊第二类重大疾病，额外给付50%保额（25万元）。
2022年9月，被保险人（周女士女儿）无明显诱因出现多尿、精神差、嗜睡等症状，以“嗜睡、多尿原因待查”入院。经检验和针对性治疗，2022年10月出院。出院诊断：1型糖尿病、糖尿病性酮症酸中毒、嗜睡、低钾血症、低钠血症、轻度贫血。出院后遵医嘱坚持糖尿病饮食，持续使用外源性胰岛素，定期复查，截至理赔时已持续使用外源性胰岛素超过180天。
保险公司拒赔理由
周女士提出理赔申请后，2022年11月收到《理赔结果通知书》，保险公司以“未植入心脏起搏器或未因坏疽切除脚趾”为由拒赔。保险公司主张：根据合同条款，1型糖尿病理赔需同时满足“持续依赖外源性胰岛素180天以上”和“植入心脏起搏器治疗心脏病，或因坏疽需切除一只或以上脚趾”。被保险人只满足第一个条件，故不符合标准，仅愿意给予“人道主义帮助”。
李晓伟律师团队维权要点
条款属于免责条款：被保险人已确诊1型糖尿病并出现酮症酸中毒严重并发症，持续用胰岛素超180天，完全符合医学诊断标准。保险公司附加“植入起搏器或切除脚趾”等条件，与通行医学诊断标准相违背，实质减轻保险人责任，属免责条款。
未履行提示说明义务：该条款字体未作加粗、加黑等突出提示；保险公司庭审中自认“认为这是确定保险责任的条款，不属于免责条款，不需要提示说明”；其提交的投保单、回执等均为格式文件，无案涉疾病详细内容。违反《保险法》第十七条。
条款违背医学常识与合理期待：援引《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》等权威文献，指出1型糖尿病需终身依赖胰岛素，患儿平均预期寿命减少约12年。要求“切除脚趾或植入起搏器”才理赔完全不合常理。
条款不产生效力：依据《保险法》第十七条，未作提示或明确说明的免责条款不产生效力。
法院判决
北京市朝阳区人民法院认定：被保险人因病曾致酮症酸中毒、病重通知书、终身依赖胰岛素、可能影响寿命，疾病严重性明确。保险公司二次限定赔付条件符合免责条款特征，且未作提示说明，该条款不能成为有效合同内容。关于25万元额外保障，条款约定“30岁前确诊第二类重大疾病”，被保险人确诊时未满6周岁，符合给付条件。
判决：某邦人寿给付基础保障金50万元＋额外保障金25万元，合计75万元。
法律依据
《保险法》第十七条、《保险法司法解释二》第九条、《民法典》第四百九十六条。
案例价值
本案系典型的重疾险“严苛定义”拒赔案。李晓伟律师团队代理后，从免责条款性质及提示说明义务入手，成功推翻不合理条件，为当事人全额争取75万元理赔款。