李晓伟律师
【关键词】1型糖尿病 | 重疾险 | 并发症附加条件 | 免责条款未尽说明义务 | 胜诉
【案件摘要】
黑龙江省佳木斯市的小张（未成年人）确诊1型糖尿病后申请重疾险理赔，保险公司以未出现附加并发症为由拒赔。本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理，一审、二审均胜诉，最终获赔保险金30万元。
01 案情简介
2019年11月，小张的母亲在某保险公司为小张投保了一份终身寿险，并附加了重大疾病保险，其中重疾险基本保险金额为30万元。
2022年6月，小张因身体不适前往医院就诊，经诊断确认为1型糖尿病，并开始长期依赖胰岛素治疗。
2023年9月，小张向保险公司申请重大疾病保险金理赔。
2023年9月，保险公司作出理赔决定通知书，以不符合合同约定的理赔条件为由，不予给付重大疾病保险金。
小张的法定代理人不服保险公司的拒赔决定，委托吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金30万元。
02 保险公司观点
保险公司主张：
保险合同合法有效：案涉保险合同已由投保人亲笔签名确认，并缴纳多期保费，根据《保险法司法解释二》第十三条规定，应当认定保险人已履行明确说明义务。
条款属于责任定义而非免责条款：保险合同约定的"严重1型糖尿病"理赔标准并非免责条款，而是对重疾释义条款的解释，属于保险责任条款，用于界定何种情况属于合同约定的"严重1型糖尿病"。
附加条件属于合理约定：医学上并无"严重1型糖尿病"的诊断标准，保险公司将达到一定程度的慢性病作为理赔标准，属于将不属于重疾的病种进行有利于客户的约定，并非免除保险人责任。
投保人身份特殊：投保人同时也是保险公司的代理人，在投保提示书上签字表明已了解合同条款，应对签字行为承担法律责任。
保险公司的核心抗辩理由：被保险人小张虽然确诊1型糖尿病，但目前未出现合同约定的三种并发症（增殖性视网膜病变、需植入心脏起搏器、因坏疽切除脚趾），不符合合同约定的"严重1型糖尿病"理赔条件。
03 律师观点
本案代理人意见（吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队）：
格式条款未尽说明义务《人身保险投保书》《投保提示书》属格式条款，且无免责条款内容、无重大疾病中附加条件内容。在该两份文件上签字不能证明保险人尽到了提示和明确说明义务。文件签署时间是2019年11月，保险合同打印日期也是2019年11月，在订立保险合同时投保人并没有取得保险条款，投保人并未抄写手写抄录部分，对于"严重1型糖尿病"的定义和附加条款内容是不知晓的。
附加理赔条件属于与投保人重大利害关系的格式条款依据《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》，1型糖尿病特指因胰岛细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命，未成年人1型糖尿病不可治愈，医药花费巨大，属于普通消费者认知中的重大疾病。不同保险公司对于1型糖尿病定义部分并无差异，但是对附加理赔条件不尽相同，直接影响到被保险人是否可以获得理赔，属于与投保人、被保险人有重大利害关系的格式条款。
保险人未尽提示说明义务根据《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条的规定，对免除其责任的附加条件应当以字体加粗加黑等其他显著方式做出提示，并就其概念、内容和法律后果向投保人进行说明。保险公司未提示附加的条件与通行诊疗标准的不一致，故该附加条件不发生法律效力。
有悖公平原则和投保目的随着医学科学的发展，对于1型糖尿病的治疗越发科学积极，其并发症不必然发生。保险合同是投保人出于保障目的进行的投保，获得保险金可以购买更先进的设备，专心学习。有悖于公平原则以及投保目的。
04 法院认为
一审法院认定：
保险合同系当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。
本案的争议焦点为：被保险人是否符合保险合同约定的重大疾病保险赔偿条件，以及保险条款关于严重的1型糖尿病的释义是否属于保险责任免除条款。
法院认为：
保险公司在医学诊断标准之外、于重疾释义条款中设置了限制其未来合同责任的保险范围限制条款，应由保险人依法进行提示和明确说明。
涉案保险合同重大疾病释义约定，严重的1型糖尿病需至少满足三项并发症之一，对该部分条款，保险公司未进行加粗、加大、颜色相异等特别处理，其未尽到上述法律规定的注意提示义务。
仅以投保书和投保提示书上的签名，不足以证明保险公司尽到了提示和说明义务。
一审判决：某保险公司于本判决生效之日起十日内向小张支付保险金300,000元。
二审法院认定：
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。
《健康保险管理办法》第二十二条规定："保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。"
案涉保险合同中约定："严重的1型糖尿病，指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌专科医生明确诊断。并须在本附加险合同保险期间内，满足下列至少一个条件：（1）已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。"
该合同条款是除一般医学诊断标准确诊外，限缩了理赔的标准，应属于免责条款。
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定："对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"
投保人虽为上诉人保险代理人，但上诉人在制定保险合同时，并未将争议条款作为免责条款加以明显标识，只是作为普通合同条款，保险代理人自然不会将争议条款作为免责条款向投保人进行明确提示说明，不能认定保险公司对投保人就争议条款进行了明确说明义务，故该条款不产生效力。
二审判决：驳回上诉，维持原判。
05 律师提醒
一、重大疾病保险附加并发症条件可能构成免责条款
本案的核心启示在于：保险公司在重大疾病释义条款中设置的附加理赔条件（如要求出现特定并发症），如果不属于一般医学诊断标准，而是额外限缩了保险责任的范围，则该条款可能被认定为免责条款。
二、免责条款必须履行显著提示义务
根据《保险法》第十七条规定，对于免责条款，保险公司必须：
在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示
对免责条款的内容向投保人进行明确说明
仅仅要求投保人在投保书、投保提示书上签名，不足以证明保险公司已履行明确说明义务。
三、保险条款未加粗加黑显示的风险
保险公司在制定格式条款时，对于与投保人、被保险人有重大利害关系的条款（包括影响赔付的重要附加条件），应当采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等明显标识进行提示。未尽到此注意提示义务的，相关条款对投保人不产生效力。
四、未成年人1型糖尿病的特殊性
未成年人1型糖尿病属于不可治愈的慢性疾病，患者需终身依赖胰岛素治疗，医药花费巨大。保险公司在重疾险条款中设置较高的赔付门槛，应当充分提示说明，否则可能被认定为不公平格式条款。
五、消费者维权建议
投保时仔细阅读保险条款，特别是重大疾病的定义和赔付条件
对于附加限制条件的重疾定义，要确认是否了解并接受
发生保险事故后，及时咨询专业律师，了解自身权益
保险公司拒赔不等于最终结果，可通过法律途径维护权益
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理
免责声明：本文仅供案例分享和普法宣传之用，不构成法律意见。如有相关法律需求，请咨询专业律师。