刑事自诉状
　　自诉人 …… ( 写明姓名或名称、住所地等基本情况 ) 。
　　被告人 …… ( 写明姓名或名称、住所地等基本情况 ) 。
　　案由和诉讼请求
　　事实与理由
　　证据和证据来源，证人姓名和住址
　　此致
　　人民法院
　　附：本诉状副本份 。
　　自诉人：
　　年月日
　　注： 1 、本诉状供刑事自诉案件公民、法人或其他组织起诉用，用打印或钢笔书写。
　　2 、“自诉人”“被告人”栏，应写明姓名、性别、出生年月日、民族，籍贯、职业或者工作单位和职务、住址等项。法人、组织或行政机关的，应写名称和所在地址、法定代表人的姓名、职务。
　　3 、“案由和诉讼请求”应写明控告的罪名和具体的请求事项。
　　4 、自诉状副本份数应按被告人的人数提交。