漏诊心衰致病人死亡医院赔偿19万余元
案情：
原告廖永翰，廖敏螽，廖敏化，廖均，系死者柳东风近亲属。共同委托代理人：赖剑徽，江西红土地律师事务所律师。被告某某县中医院。
2011年1月1日上午9时左右，原告的亲属柳东风因咳嗽到被告处看门诊，被告的医生接诊，在对柳东风进行询问和检查后，医生为其开出处方及注射单。当日下午13时左右，柳东风打完点滴后，病情出现恶化。13时50分，柳东风家属找到值班医师代诉柳东风病情加重，被告方对柳东风进行了输氧、强心、利尿、吸痰等措施。14时22分，柳东风经抢救无效死亡，死因为急性左心衰竭、猝死。次日，原告找到被告院领导及相关医生理论，并协商赔偿事由未果，原告遂于2011年8月，诉至原审法院，要求判决被告赔偿原告死亡赔偿金等损失共计33万余元。另赣州市医学会2011年3月2日受理柳东风医疗事故技术鉴定委托，因原告认为被告提供的病历资料不真实，明确表示不同意鉴定，致使鉴定程序无法进行。被告的医生在为柳东风接诊过程中，未按规定书写门诊病历。本案在审理过程中，原告方对柳东风的死亡结果表示无异议。被告申请医疗损害司法鉴定，因未尸检而无法鉴定。
某某县人民法院一审认为，原告的亲属柳东风在被告处看病就诊时，被告的医务人员未按《病历书写基本规范》第14条规定执行，即门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。违反了诊疗规范的相关规定，可以推定被告存在过错，但考虑到原告对柳东风的死亡结果并无异议，结合本案的其他情形，确定由被告承担30%的责任。原告诉请的交通费用，因无相关正规票据，不予支持。至于精神抚慰金的诉求，酌情予以考虑。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第58条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第18条、第27条、第29条之规定，作出判决：一、原告的亲属柳东风的医疗费301元、丧葬费14546元、死亡赔偿金263177元（15481元／年×17年），共计278024元，由被告某某县中医院赔偿30%，即83407.2元。二、由被告某某县中医院赔偿原告精神损害抚慰金10000元。三、驳回原告廖永翰、廖敏螽、廖敏化、廖均其他诉讼请求。四、上述被告应支付的款项，限判决生效后15日内付清。受理费2422元，由被告某某县中医院负担800元，原告自负1622元。
廖永翰、廖敏螽、廖敏化、廖均不服，向赣州中院提起上诉，请求撤销原判，改判被上诉人医疗机构承担90%赔偿责任。主要理由是：
一、原判认定事实不清。1、2011年1月1日上午九时左右，柳东风就诊时除有咳嗽症状外，还有明显的呼吸困难即气喘症状。结合医方认可的当时柳东风“肺部闻及湿罗音”、胸片结果和有冠心病史的事实，其就诊时已有典型的心力衰竭临床表现。医院工作人员漏诊心力衰竭诊断，存在严重过错。2、医方在漏诊柳东风心力衰竭的情况下，未控制输液速度和输液量，导致柳东风心力衰竭加重。3、因医方漏诊心力衰竭的诊断，未嘱病人限制活动以减轻心脏负荷，避免加重病情。柳东风输液期间曾三次上厕所，导致病情加重。4、柳东风有冠心病史，就诊时已向接诊医生说明，但医方错误使用氨茶碱，加重病情。5、当柳东风出现呼吸衰竭至呼吸停止，医方违反心肺复苏规范，使其失去了最后生还的希望。
二、原判适用法律错误。
1、上诉人一审申请恢复审理时，提交了钟桂风和宋雪玲调查笔录等，并申请证人出庭作证。原审法院未组织质证，违反法定程序。2、上诉人一审提出变更诉讼请求，原判决未予变更。3、原判认定错误的诊疗事实和未查清本案重要事实，判决被上诉人承担30%责任，明显偏袒被上诉人。
某某县中医院亦不服一审判决向赣州中院提出上诉称，一、一审判决认定事实错误，适用法律错误。1、一审判决错误理解病历的内涵，医学上病历不限于封面带病历字样的病历记录。上诉人对柳东风的诊疗有完整的病历记录，且病历记录都在诊疗中及时完成。一审判决认定上诉人没有及时书写病历，与事实不符，更无任何法定依据。2、本案不能适用侵权责任法第58条推定上诉人有过错。二、上诉人的诊疗行为没有过错，且与柳东风死亡结果没有因果关系，不应当承担赔偿责任。柳东风就诊时，上诉人诊断其符合肺炎、慢性支气管炎、肺气肿的症状，并按照诊断结果予以治疗，后因其自身疾病突发导致死亡。请求二审法院撤销原判，改判上诉人对柳东风的死亡不承担赔偿责任。
赣州中院二审查明，2011年1月1日9时左右，患者柳东风（以下简称患者）因咳嗽、胸闷气紧到上诉人某某县中医院（以下简称医方）看门诊。接诊医生询问病情时，患者主诉胸闷气紧二月余，曾因胸闷气紧在某某县人民医院住院治疗，既往有慢性支气管炎、冠心病史。经胸部X线摄影检查，患者两肺少许湿罗音，诊断报告结果为符合慢性气管炎、肺气肿改变。医方据此诊断患者为：1、肺炎，2、慢性支气管炎，3、肺气肿。医方为患者开出编号为No0019454处方笺及注射单。9时50分左右，医方开始为患者执行静脉输液注射。13时左右，静脉输液结束，患者胸闷气紧加剧、不能行走，病情加重。13时50分左右，医方开始为患者进行输氧等措施。14时22分，患者心跳、呼吸骤停，双侧瞳孔散大，医方进行胸外心脏按压、静脉推注抢救药品等抢救措施。14时52分，患者抢救无效死亡，死因为急性左心功能衰竭。次日，患者家属与医方就本案责任及赔偿事宜协商未果，患者家属表示不同意尸检。2011年1月5日，患者家属对患者尸体进行了火化。
医方在本案诊疗过程中，未按病历书写基本规范的要求及时书写门诊病历，补记的抢救记录等也未按上述规范的要求加以注明。
补记后的门诊病历与编号为No0019454处方笺、注射单及临时医嘱单在氨茶碱注射液上记录不一致。
以上事实有当事人一审提交的X线检查会诊单、医学影像(CR)诊断报告、处方笺、注射单、死亡通知书、火化证明、门诊病历、临时医嘱单、病程记录、护理记录单、录音等证据以及当事人的陈述、答辩等意见予以证实。二审查明的其他事实与一审认定的事实一致。
赣州中院二审认为，侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
本案中，医方存在侵权责任法第五十八条规定的第（一）项即违反病历书写基本规范的情形，且补记后的门诊病历与处方笺、注射单及临时医嘱单的记录存在不一致的情形，依法可以推定医方有过错。本案司法鉴定，因患者家属拒绝做尸检以致无法鉴定；医疗事故技术鉴定，因患者家属认为医方提供的病历资料不真实而表示不同意鉴定致使鉴定程序无法进行，医方又存在违反病历书写基本规范的情形。故患者家属与医方双方对无法进行鉴定均存在责任。双方对患者柳东风的死亡原因为急性左心衰竭均无异议，因此导致患者柳东风死亡后果的原因与其自身的疾病冠心病的凶险程度存在关系。综合考虑双方的过错责任程度以及对损害后果发生的原因力大小，酌定由医方承担45%的责任为宜。原判认定患者家属因柳东风死亡的各项合理损失为医疗费301元、丧葬费14546元、死亡赔偿金263177元，计278024元，符合法律规定，赣州中院予以确认。原判酌定精神损害抚慰金10000元，考虑医方的过错程度及患者家属的损害后果等因素，赣州中院予以确认。患者家属未在法定期限内变更诉讼请求及申请证人出庭作证，一审法院审理程序合法。但一审判决责任划分欠当，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持某某县人民法院(2011)于民一初字第523号民事判决第二、三、四项；二、变更某某县人民法院(2011)于民一初字第523号民事判决第一项为：由上诉人某某县中医院赔偿上诉人廖永翰、廖敏螽、廖敏化、廖均因柳东风死亡的各项合理损失278024元中的45%，即125110.80元。一审案件受理费2422元，二审案件受理费4844元，合计7266元，由上诉人廖永翰、廖敏螽、廖敏化、廖均负担3996.30元，由上诉人某某县中医院负担3269.70元。
原告不服二审判决，向江西省高级人民法院申请再审，江西高院驳回再审申请。原告向江西省人民检察院申请抗诉，江西省人民检察院向江西省高院抗诉。江西省人民检察院认为，该案二审判决事实不清，责任划分不清，理由如下：首先，某某县中医院在诊疗过程中存在明显过错。本案中，根据柳东风在某某县人民医院的住院记录，柳东风是存在冠心病史的，其在某某县中医院入诊时也向接诊医生主诉其冠心病史，但是某某县中医院在接诊时对存在冠心病漏诊，对患者冠心病可能发作预见和防范准备不足，在诊疗过程中未能谨慎使用氨茶碱药物（从药品说明看，氨茶碱对严重心脏病、充血性心力衰竭等病患者需慎用，并注意监测血清茶碱浓度）和采取适当注意治疗措施，对冠心病的病情发作起到了诱发加重作用。
在柳东风病危时，医院的管理混乱和应急抢救不及时，措施不力等，最终柳东风急性左心功能衰竭死亡，院方存在明显的诊疗行为过错。虽然本案没有医疗鉴定意见，但是，医疗鉴定意见属于证据的一种，并不完全取代对医院诊疗行为过错的判断，本案有证据表明医院存在行为的过错，而患者柳东风及其家属在诊疗过程中并无行为过错，根据《侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，某某县中医院应当承担主要赔偿责任。其次，某某县中医院对本案未能进行医疗事故鉴定负有主要责任。本案中，在柳东风出现死亡发生医疗事故争议后，院方未能按照家属要求根据《医疗事故处理条例》第十六条的规定封存病历资料，事后提交的病历资料与患者家属当时复印的病历资料存在不一致，且其中一些病历资料属于事后记录，补记后的门诊病历与处方、注射单及临时医嘱单的记录存在不一致的情形，因此，不符合《医疗事故处理条例》第八条规定的病历辛j、记要求，患者家属完全可以合理怀疑某某县中医院提交的病历资料的真实性。根据卫生部《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发[2005]28号）“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任”的规定，本案某某县中医院应当承担主要责任，其对本案未能进行医疗事故鉴定负有不可推卸的责任。因此原判判令某某县中医院承提45%的责任，属于次要责任，责任划分不当，对死者家属明显不公。
赣州中院再审过程中，申诉人要求撤销原判，改判某某县中医院赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失566916.94元，诉讼费由医方承担，理由同抗诉机关抗诉理由。
被申诉人某某县中医院辩称，答辩人与被答辩人的医疗纠纷经过两审终审已经审理完毕，重新审理此案无疑是一种司法资源的浪费。二审法院认定事实清楚，证据确凿。本案中申诉人已明确拒绝尸检，而且在诉讼中又拒绝做医疗事故鉴定，申诉人对死者的死因（急性左心衰竭）并无异议，在一审、二审庭审过程中已自认。故二审法院在二审审理过程中对死者死因事实认定非常清楚，没有任何异议，二审法院对侵权过错的认定也十分清楚。
二审法院适用法律正确。二审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，即违反病历书写基本规范的情形，且补记后的门诊病历与处方笺、注射单及临时医嘱单的记录存在不一致的情形，依法推定医方有过错。在申诉人方面，由于拒绝尸检，在诉讼中又拒绝做司法鉴定情况下，二审法院综合双方的过错因素，酌情认定双方的过错责任大小，这完全符合相关法律规定。
二审法院为了照顾申诉人失去亲人的痛苦，在法律责任的划分上向申诉人方倾斜，答辩人方完全可以理解，以至于答辩入主动履行法院判决。申诉人认为赔偿金额过低，那是申诉人对本案事实与法律的认识偏差问题。请求法院驳回申诉人的申诉请求。
赣州中院再审认定的事实、证据与原二审一致。
赣州中院再审认为，本案再审中双方争议的焦点为医方对于柳东风的死亡应承担多大的责任。医方在本案中存在未按病历书写基本规范要求及时书写门诊病历，且补记的病历与处方不一致等不规范诊疗行为，依据侵权责任法第五十八条的规定应推定医方有过错，因其补记病历内容与原处方存在不一致导致患者家属拒绝进行医疗事故鉴定，医方应承担主要责任，综合本案案情，赣州中院酌定由医方承担70%责任，即医方承担患者家属各项合理损失278024元中的70%计194616.8元。患方家属以医方病历资料不真实为由拒绝进行医疗事故鉴定，导致无法准确查清医方用药护理方面的过错程度，对此，患方家属负有一定责任。因为虽然病历资料存在部分补记，但病历中所记药品与处方中所用药品一致，对于补记内容与未补记内容是否对医方责任有影响，亦应由相关鉴定机构进行鉴定。此外因柳东风自身患有冠心病等疾病，其死亡的原因与其自身疾病的凶险程度不无关系额，且家属拒绝尸检。
综上，检察机关抗诉理由部分成立，赣州中院二审判决对双方责任比例划分不当，应予纠正。因本案系抗诉再审案件，申诉人新增请求不在本案审理范围内，赣州中院不予支持。本案经赣州中院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持赣州中院(2013)赣中民三终字第99号民事判决第一项；二、变更赣州中院(2013)赣中民三终字第99号民事判决第二项为：由某某县中医院赔偿廖永翰、廖敏螽、廖敏化、廖均因柳东风死亡的各项合理损失278024元中的70%，即194616.8元。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2422元，二审案件受理费4844元，合计7266元，由申诉人廖永翰、廖敏螽、廖敏化、廖均负担2179.8元，由被申诉人某某县中医院负担5086.2元。
至此，本案结案，长达4年之久的纠纷最终解决。
律师评析：
本案是代理患方非常成功的案例：医方的赔偿责任从一审的30%，到二审的45%，再到再审的70%，患方获得了较满意的赔偿。从再审的判决被告承担责任的理由看，作为医疗机构可吸取以下教训：
一、应严格按要求书写病历。医疗机构应当严格按照《病历书写基本规范》等的要求客观、及时地书写病历。
二、发生医疗纠纷后，患方提出封存病历，应当及时封存。《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等明确有要求。如果医疗机构在患方提出封存病历时拒绝封存，则可能导致病历的真实性存在瑕疵。
本案中，医院未及时书写病历，所以患方提出封存病历时不能提供，且之后向法院提供“补记”的病历与之前向患方提供的部分病历不一致，导致法院未认定其病历的真实性，从而推定医院诊疗行为存在过错。即使医院及时书写了病历，患方提出封存时如果不配合封存，案件审理中患者及可合理怀疑医疗已对病历进行了篡改，病历有不被认定的风险。因此医院在患方提出封存病历时，应当配合封存。
不管是医疗事故技术鉴定还是医疗过错司法鉴定，其前提均是鉴定材料的真实、客观、完整、充分。医疗纠纷的鉴定病历即是主要的鉴定材料，如果因为病历的真实性瑕疵导致鉴定不能进行，医疗机构将承担不利后果，即依《侵权责任法》及《证据规则》推定过错。
三、对死因不明的病人，医院应书面告知患方通过尸检查明死因，如果患方拒绝，应签署拒绝尸检的告知书，以证明医院发履行了尸检的告知义务。本案中，医方不能提供医方履行了尸检告知义务的证据，承担了不利后果。