2008年3月21日，吴某某为其未满周岁的儿子投保了新华人寿保险公司推出的“幸福年年险A款两全保险（分红型）”保险，保险合同中规定，如果“被保险人因意外伤害或于本合同生效或复效之日起一年后因疾病导致身体全残，可免缴自被保险人被确定为全残之日起的续期保险费......保险合同继续有效。” 2010年3月20日，吴某某儿子在中南大学湘雅医院产前诊断中心就诊，被诊断为“21-三体综合症（先天愚型）”。吴某某向保险公司申请理赔（即豁免续期保险费）。保险公司认为某某儿子的疾病不构成“身体全残”，拒绝理赔。双方遂起诉争。 本案争议焦点，是吴某某儿子的疾病即“先天愚型”是否符合保险合同条款中规定的“身体全残”定义。该条款列举了身体全残的情形，主要是身体器官基本或极度丧失功能的情况，如“中枢神经系统机能或胸、腹部机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必须的日常生活活动，全需他人扶助的——即保险条款（A）释义第6.6项第8款规定。”作为代理律师，我指出该保险合同系格式合同，合同条款过于严苛，对投保方显失公平；且保险方在投保人投保时对保险条款特别是有关免责条款未尽必要说明义务。我国合同法第41条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。因此我认为按通常理解，吴某某儿子的情况符合全残标准。合议庭裁定委托作司法鉴定。 在某司法鉴定机构作鉴定时，鉴定人表示，很难对吴某某儿子的“先天愚型”作出全残结论；我解释说，并不一定要得出全残结论，只须指称该情形符合保险合同某某条款规定即可。我的意见被采纳。鉴定意见为：“被鉴定人颜某某符合新华人寿幸福年年两全保险条款（A）释义第6.6项第8款规定。” 本案以调解结案：原告免交续期保险费，保险合同继续有效。 |
