保险公司以隐瞒疾病史未告知拒绝赔偿的裁判规则

【1】保险公司以投保时未履行如实告知义务拒赔并提出解除合同的，投保人及时提起诉讼表示异议的，合同并未解除

在中国人民人寿保险股份有限公司XX省分公司与王某人身保险一案中，案号（2020）吉04民终703号，李某某为自己投保案涉保险，对保险合同32页风险询问表告知事项第5项是否曾经患有高血压、冠心病等书面询问事项勾选否。王某一审质证时亦确认2016年1月2日至12日李某某在东辽XX医院被诊断为冠心病、心绞痛、高血压三级的真实性。按照《中华人民共和国保险法》及《保险法解释二》第五条，足以认定李某某投保时未履行如实告知义务。人寿保险公司系依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定依法行使合同解除权，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

法院认为，本案中人寿保险公司向李某某发送了短信并邮寄了“理赔完成通知书”，在理赔完成通知书中人寿保险公司明确表示解除合同，李某某拒收，可视为已经送达。但解除合同的通知到达对方时，但并不必然发生合同解除的效力。依照《中华人民共和国合同法》第九十六条的规定，对解除合同有异议的，可以请求人民法院确认解除合同的效力。本案中，王某于2020年3月3日向辽源市龙山区人民法院提起诉讼，未超过法定的三个月期限，应视为王某不同意解除保险合同，因此双方并没有就是否解除保险合同达成一致意见。根据一、二审的庭审情况能够证明被保险人并不存在故意或重大过失未告知的情形，人寿保险公司单方解除保险合同并未发生法律效力，人寿保险公司应当赔付王某保险金2万元。

【2】投保人虽患有腰椎间盘突出症，但该病症与案涉保险事故的发生没有关联性，保险公司据此以未履行如实告知义务拒赔理由不成立

在中国人民人寿保险股份有限公司湖南省分公司、陈某某香人身保险合同纠纷案件中，案号为（2020）湘07民终2530号，陈某某香因腰椎间盘突出于2018年11月在临澧县安福镇卫生院住院治疗，其诊断结论中包含有“肝血管瘤”，陈某某香2018年12月再次在该院住院治疗时，诊断结论中却已没有“肝血管瘤”，此后陈某某香分别在XX中医医院、某市XX医院、XX医院检查治疗，均未检查出陈某某香患有“肝血管瘤”，且至目前为止，也没有其他证据印证陈某某香患有“肝血管瘤”这一病症，XX卫生院属于一级医院，因受诊疗设施、水平的限制，其所作诊断结论存在误诊的情形，在县级、市级、省级医院均未检查出陈某某香患有“肝血管瘤”，亦没有其他证据印证患有“肝血管瘤”这一病症的情况下，一审判决作出陈某某香患有“肝血管瘤”系误诊。

二审中，法院认为，陈某某香虽患有腰椎间盘突出症，但该病症与案涉保险事故的发生没有关联性，对人民人寿保险湖南公司接受承保也不产生必然影响，不能成为陈某某香未履行如实告知义务和人民人寿保险湖南公司拒绝支付保险金的理由。

【3】投保人病情非常严重情况下投保，保险公司能够知道投保人未如实告知的情况，发生保险事故后，应当承担给付保险金的责任

在中国太平洋人寿保险股份有限公司XX分公司、李某某人身保险合同纠纷案中，案号（2020）豫04民终4198号，2015年7月，王某欣无明显诱因四肢同时出现运动迟缓。2016年11月症状加重，表现为行走缓慢，不稳，易跌倒，右上肢伴随动作少，转弯动作分解，用筷、写字等精细动作笨拙，全身肢体僵硬，思维迟缓，语速减慢。王某欣因病情加重又于2017年5月22日入住北京XX医院治疗，主要诊断为，多系统萎缩-帕金森。2017年5月21日王某欣与人寿保险公司签订《人身保险合同》时，王某欣病情非常严重，非常明显。

办理该笔保险业务的保险公司业务员肖红娥，同时又是王某欣的嫂子，应该明知王某欣投保时的病情。王某欣病情非常严重，非常明显，保险公司能够知道投保人未如实告知的情况，发生保险事故后，应当承担给付保险金的责任。

【4】保险事故”在保险合同成立前即已发生投保时未告知，并非首次确诊的保险事故，保险公司有权拒赔

在某某钰婷、中国人寿保险股份有限公司XX分公司人寿保险合同纠纷案中，案号（2020）鄂05民终1797号，2016年3月31日某某钰婷在宜昌市XXX医院行“左淋巴结切除术”，出院诊断为非霍奇金B细胞淋巴瘤。该疾病属恶性肿瘤中的一种。2019年5月15日，某某钰婷经诊断的化疗后骨髓抑制、脓毒症、急性支气管炎、麦粒肿、口腔溃疡等疾病。

法院认为某某新俊未履行如实告知义务，2019年4月15日某某钰婷诊断的非霍奇金B细胞淋巴瘤并非首次发生并经确诊的重大疾病，保险公司有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

【5】保险公司从业人员为其本人投保时未告知义务的，保险公司拒赔成立

在XX英、中国平安人寿保险股份有限公司XX中心支公司人身保险合同纠纷案中，案号（2020）鄂07民终840号，2018年1月22日至2018年10月23日，XX英系平安人寿鄂州公司保险销售从业人员。2018年2月26日，XX英以代理人、投保人身份投保平安福（2018）终身寿险，XX英在人身保险（个险渠道）投保提示书、人身保险投保书（电子版）、保险合同回执等处签字。XX英于2017年6月21日所做的超声检查提示“甲状腺右侧叶异常低回声并钙化灶形成，请结合临床，建议定期复查”。后XX英于2018年2月投保案涉保险，其在案涉保险合同的健康告知询问事项中，均勾选了“否”选项，即其在投保时未填报其在一年内的检查中有提示甲状腺异常。

法院认为，XX英称案涉保险合同系格式条款，其在合同上的打勾签字不能视为其真实意思表示，但其系接受过保险公司业务培训的保险销售从业人员，且案涉保险包含在其销售的保险种类之中，故其对未如实告知健康状况，将足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同的情形应当有一定程度的认知，因此其未如实填报健康告知询问事项的行为，应视为未履行如实告知义务。