确诊脑血管畸形被以“先天性疾病”拒赔，法院判决：保险公司未尽举证责任需赔付

购买保险后患病，却因“先天性疾病”免责条款被拒赔——这是许多保险消费者可能遭遇的困境。近日，广东省一中级人民法院审理的一起人身保险合同纠纷案，对这一争议给出了明确答案。

案件回顾：销售人员患病也被拒赔

程某某系某保险公司的保险销售人员，2018年初次投保后多次续保，每年缴纳保费598元，保障额度高达205万元。2021年3月，程某某因身体不适就医，被诊断为“脑血管畸形（右侧额叶动静脉畸形）”，医疗费用共计17万余元。程某某向某保险公司佛山分公司申请理赔，却遭拒赔。

保险公司的理由是：程某某所患疾病属于“先天性畸形”，而案涉保险合同约定“先天性畸形”属于责任免除事项。保险公司主张，根据世界卫生组织发布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》，脑血管畸形的疾病编码为Q28，属于先天性疾病范畴，因此拒赔合法有据。

争议焦点：脑血管畸形一定是先天性疾病吗？

案件历经一审、二审，争议的核心问题始终是：程某某所患的脑血管畸形是否属于保险合同约定的“先天性畸形”免责范围。

程某某一方指出，医院诊断证明并未明确该疾病属于先天性疾病，保险公司仅凭疾病编码归类就主张免责，缺乏充分依据。同时，案涉保险合同也未列举“先天性畸形”的具体类型，无法看出“脑血管畸形”在该范畴内。

某保险公司佛山分公司则强调，程某某作为从业多年的保险销售人员，对保险条款的认知度远超一般消费者，且其在电子投保确认单上亲笔签名确认已阅读并理解保险条款，免责条款对其具有约束力。

法院认定：保险公司未能举证，免责主张不成立

人民法院一审认定，保险公司未能举证证明程某某所患疾病属于先天性畸形，判决某保险公司佛山分公司向程某某支付赔偿款94402.56元。

某保险公司不服提起上诉。中级人民法院审理后认为：“通常而言，重大疾病的发病诱因复杂，既有先天性的，也不能排除后天因素。本案中，对于程某某所患的脑血管畸形（右侧额叶动静脉畸形），医疗机构并未明确属于先天性，在案涉保险合同中也未列举‘先天性畸形’的具体类型，无法看出程某某的‘脑血管畸形（右侧额叶动静脉畸形）’在‘先天性畸形’的范畴内。某某佛山分公司主张属于先天性畸形，对此未能举证证明，应承担举证不能的法律后果。”二审法院据此驳回上诉，维持原判。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队对此案评析指出：

本案的典型意义在于明确了保险公司以“先天性疾病”免责条款拒赔时的举证责任分配规则。保险合同是格式合同，免责条款的适用应当严格遵循法律规定。保险公司若要以“先天性疾病”为由拒赔，不能仅凭疾病编码的归类就下结论，而应当提交医疗机构的明确诊断或专业鉴定意见，证明被保险人所患疾病确实属于先天性的范畴。

实践中，许多重大疾病的成因复杂，既有先天因素也有后天诱因。保险公司将举证责任完全转嫁给消费者，以“ICD-10编码归类”作为拒赔的充分依据，这种做法在司法实践中难以获得支持。法院在本案中明确指出，保险公司“主张属于先天性畸形，对此未能举证证明，应承担举证不能的法律后果”，这一裁判规则对类似案件具有重要的参考价值。

此外，本案还有一个值得关注的细节：程某某本人就是保险销售人员，对保险条款的熟悉程度高于普通消费者。即便如此，法院依然要求保险公司承担免责条款的举证责任。这充分说明，保险免责条款的适用必须建立在充分、确凿的证据基础之上，不能因为投保人具有专业背景就降低保险公司的举证标准。

法律提示：遭遇“先天性疾病”拒赔怎么办？

对于投保人而言，如果遭遇保险公司以“先天性疾病”为由拒赔，可以从以下几个方面维护自身权益：

第一，审查诊断证明。查看医院出具的诊断证明是否明确标注“先天性”字样，如果医疗机构并未明确病因属于先天性的，保险公司的免责主张就缺乏直接依据。

第二，审查保险合同条款。查看保险合同中关于“先天性畸形”的释义是否具体、明确，是否列举了具体的疾病类型。如果条款表述模糊、指向不明，保险公司难以依据该条款主张免责。

第三，要求保险公司承担举证责任。根据“谁主张谁举证”的原则，保险公司主张免责，应当提交充分证据证明被保险人的疾病确实属于免责范围。如果保险公司仅凭ICD-10编码归类就主张免责，可以援引本案的裁判规则进行反驳。

第四，及时寻求专业法律帮助。保险拒赔纠纷涉及复杂的法律问题，广州保险律师可以为您提供专业的案件分析和维权策略。

保险的本质是风险分担和损失补偿，免责条款的设置应当合理、明确。保险公司不能动辄以“先天性疾病”“既往症”等笼统事由拒绝赔付，而应当承担相应的举证责任。本案的裁判结果，既维护了保险消费者的合法权益，也为类似保险拒赔纠纷的解决提供了有益的参考。如果您也遇到类似的保险拒赔问题，建议及时咨询专业法律人士，依法维护自身权益。