重大疾病保险拒赔案例：腰椎疾病不符合同约定，法院判赔付！

2018年9月21日，赵某玲投保被告保险公司的《寿险无忧人生重大疾病保险》及附加险，保额6万元，年交保费3384元（主险3330元+附加险54元），缴费期15年。

合同约定被保险人确诊合同约定的“重大疾病”后，保险公司按基本保额赔付，且投保人确诊重大疾病，可豁免后续保费。

2021年2月19日，赵某玲因腰椎椎管狭窄和腰椎间盘突出住院，接受椎弓根钉内固定、椎管减压手术，医疗费4.4万元（自付2.1万元）。

赵某玲申请理赔，保险公司以“疾病不属于合同约定的重大疾病”为由拒赔，遂引发诉讼。

被告的意见

保险公司的具体的解释认为，合同明确列举了23种重大疾病（符合行业规范），且对每种疾病有严重程度要求。赵某玲所患腰椎疾病未列入合同约定范围，也不符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中的重大疾病标准。中国保险行业协会定义的重大疾病通常为恶性肿瘤、急性心肌梗死等严重病症，腰椎疾病不在其列。

此外，保险公司还认为，赵某玲及其女儿（投保人）曾为保险公司代理人，销售过11份同款保险，应比普通人更理解重大疾病的定义和理赔条件。

法院的观点

法院认为，合同中对“重大疾病”的限制性列举属于免除或减轻保险人责任的格式条款。依据《保险法》第17条及司法解释，保险公司需对该条款履行明确提示与说明义务，否则条款不生效。

现有证据显示，保险公司未能提供销售过程的录音录像、投保人签署的提示文件等证据，无法证明已尽到义务。

根据《保险法》第30条，对格式条款存在争议时，应作出有利于被保险人的解释。

从医学角度，腰椎椎管狭窄已导致神经功能障碍，需手术治疗且可能致瘫，对健康和生活造成重大影响，符合重大疾病的医学通行标准。

确诊重大疾病后，依附加险条款，保险公司应豁免2021年及2022年保费并退还已缴费用。

二审维持原判，保险公司支付保险金6万元以及须退还保费6768元。