保险专题|投保人患主动脉瘤，未开胸或开腹治疗遭保险公司拒赔

本案例为一起未按保险公司指定方式治疗的拒赔案件，原告郭某江因患降主动脉瘤接受胸主动脉支架植入术后，向被告保险公司索赔重大疾病保险金遭拒，遂诉至法院。法院审理后判决保险公司需支付保险金8万元。

保险合同条款约定“主动脉手术”需实际实施开胸或开腹手术方可理赔，而原告采用介入治疗（支架植入术），未进行开胸。保险公司据此拒赔，认为手术方式不符合合同约定。

法院认定，合同要求必须开胸或开腹的条款属于格式条款，其排除了被保险人选择更先进、低风险治疗方式的权利，加重了投保人义务，且未随医疗技术进步更新。根据《保险法》第19条（格式条款无效情形），该条款无效。

原告所患降主动脉瘤属于合同约定的“主动脉手术”范围。尽管条款排除“血管成形术”，但原告接受的是风险更高的支架植入术，且该手术是治疗主动脉疾病的必要手段。法院强调，医疗技术进步使得开胸手术逐渐被替代，保险条款不应以过时技术限制理赔。

本案明确了保险合同条款需与时俱进，不得通过限制治疗方式变相免除保险责任。法院通过否定“必须开胸”的格式条款，保护了投保人选择合理医疗方案的权利，体现了对弱势被保险人的倾向性保护，同时也警示保险公司需根据医疗发展动态调整条款，避免因条款僵化引发纠纷。

被告保险公司需支付原告8万元保险金，并承担诉讼费用。判决兼顾了合同约定与实质公平，对同类案件具有参考价值。