保险专题|投保后患烟雾病脑梗死，保险公司以不符合重大疾病拒赔

程某投保后经诊断为：烟雾病、脑梗死、双侧颅内外血管搭桥术后。程某申请申请理赔，保险公司辩称未申请理赔且疾病不符拒赔。

保险公司认为理赔需要符合保险合同约定的重大疾病定义——保险合同第七条保险责任第一款重大疾病保险金规定“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或者多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金”，保险合同第十七条第3款规定“脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失:(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动”中的三项或三项以上”。

法院审理认为，本案中，原告程某所患疾病为烟雾病脑梗死，已对原告的身体和生活造成了重大影响，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待，所以，对于原告所患疾病是否属于重大疾病，按照法律规定应采用不利于保险人的解释，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其应按通行医学标准判断，即经诊断对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，也应属于重大疾病，原告要求被告支付保险理赔金10万元具有事实和法律依据，依法予以支持。被告保险公司辩称该疾病不属于保险合同约定的重大疾病且向投保人尽到了说明义务，该抗辩理由证据不足，依法不予采信。

【备注：笔者通过百度百科了解到——烟雾病是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发脑底异常血管网形成的一种脑血管疾病。由于这种脑底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故称为“烟雾病”。

基于该介绍，笔者认为似乎是符合保险合同第十七条第3款的约定，但保险公司对该理赔条款限制了很严格的前提条款，严重减轻了其责任，确实超出了普通大众对购买保险的合理期待。】