工伤补偿协议书

（甲方）：________________________

统一社会信用代码：________________________

住所地：________________________

法定代表人：________________　联系电话：________________

乙方：________________　身份证号：________________

住址：________________　联系电话：________________

乙方于2026年　　月　　日在甲方工作期间发生交通事故，经有关部门认定为工伤，并经劳动能力鉴定委员会鉴定确定伤残等级。现甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，依据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，就乙方工伤保险待遇补偿事宜达成如下协议：

一、事实与依据确认

1.双方确认，乙方所受伤害已由人力资源和社会保障部门于2026年　　月　　日作出编号为________的《认定工伤决定书》，认定为工伤。

2.双方确认，乙方的伤情经劳动能力鉴定委员会于2026年　　月　　日作出编号为________的《劳动能力鉴定结论书》，鉴定为　　级伤残，停工留薪期为　　个月。

3.双方确认，乙方受伤前12个月的平均工资为每月人民币________元，甲方已为乙方参加工伤保险。上述事实系双方协商计算补偿金额的基础，双方均无异议。

二、补偿款项及构成

1.甲方一次性向乙方支付工伤补偿款共计人民币________元（大写：________________元整）。

2.上述款项已包含医疗费、康复费、住院伙食补助费、交通食宿费、护理费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、辅助器具配置费、劳动能力鉴定费以及后续治疗费、工伤复发医疗费等全部工伤保险待遇项目。

3.双方确认，上述金额系在参照法定标准的基础上经充分协商确定，乙方对计算依据、计算过程及计算结果均已充分了解，并自愿接受该金额。

4.除本协议约定的款项外，甲方不再向乙方支付任何其他费用；乙方亦不再向甲方主张任何其他款项。

三、支付方式与期限

1.甲方应于本协议签订之日起　　个工作日内，通过银行转账方式一次性将上述补偿款支付至乙方指定的银行账户。

2.乙方指定收款账户信息如下：户名________，开户银行________，账号________。

3.乙方应于收到全部款项当日向甲方出具收款条，作为甲方履行付款义务的凭证。

4.因乙方提供的账户信息有误、账户被冻结或注销等原因导致款项无法到账的，责任由乙方承担；甲方按约定账户完成转账之日起，视为已履行付款义务。

四、双方的权利与义务

1.甲方应按本协议约定的时间、金额足额支付补偿款，不得无故拖延、克扣或者附加其他条件。

2.甲方应配合乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇申领等相关手续，并提供必要的证明材料。

3.乙方应如实提供身份证明、病历资料、诊断证明、鉴定结论等与本次工伤有关的材料，不得隐瞒事实或者提供虚假信息。

4.乙方应配合甲方办理工伤保险基金申报、核销、理赔等手续，并在需要时签署相关文件。

5.乙方确认，其在签署本协议前已充分了解自身伤情、伤残等级及法定工伤保险待遇的计算标准和金额，对本协议约定的补偿总额无异议。

五、乙方的声明与承诺

1.乙方自愿放弃就本次工伤事故向甲方主张任何差额补偿、其他费用，以及提起劳动仲裁、诉讼的权利。

2.乙方确认，本协议系一次性了结双方之间因本次工伤产生的全部权利义务关系，包括但不限于工伤保险待遇、民事赔偿及其他任何形式的补偿请求。

3.乙方承诺，本协议签订并收到全部款项后，不再以任何理由就本次工伤事故向甲方及其关联方、股东、管理人员主张权利，亦不再向有关行政机关、司法机关提出针对甲方的投诉、举报、仲裁申请或者诉讼。

4.乙方如违反本条约定，应向甲方返还已收取的全部补偿款，并赔偿由此给甲方造成的实际损失。

六、甲方的声明与承诺

1.达成本协议后，甲方不得以任何理由再向乙方无故滋事、阻碍和主张其他任何权利。

2.甲方承诺，本协议约定的补偿款支付完毕后，不再就本次工伤事故向乙方追偿或者要求返还。

3.甲方依法应承担的工伤保险责任已全部履行完毕，不得因本协议的签订而减损乙方依法应当享有的其他法定权益。

七、保密条款

1.双方应对本协议的内容，以及因签订、履行本协议而知悉的对方商业秘密、个人隐私予以保密，不得向无关第三方披露。

2.因法律法规规定或者行政机关、司法机关依法要求披露的，不属于违反保密义务的情形。

八、违约责任

1.甲方逾期支付补偿款的，每逾期1日，应按未付金额的万分之五向乙方支付违约金。

2.乙方违反本协议第五条约定或者拒不配合办理相关手续的，应承担由此给甲方造成的实际损失。

九、争议解决

因本协议的订立、履行、变更、解除或者解释所发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，或者依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十、其他约定

1.本协议自甲、乙双方签字或者盖章之日起生效。

2.本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，每份均具有同等法律效力。

3.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。

4.本协议系一次性和解协议，是双方的真实意思表示，不存在欺诈、胁迫或者重大误解等情形。双方任何一方不得以任何理由反悔，亦不得以任何理由撤销本协议。

甲方（盖章）：________________

法定代表人或委托代理人（签字）：________________

乙方（签字）：________________

签订日期：2026年11月　　日