李晓伟律师
01 案情简介
2017年8月，吉林市的徐女士以儿子李同学为被保险人，在某人寿保险公司投保了重大疾病保险，保险金额10万元，保险期间终身。投保后按期缴纳保费，合同持续有效。
2026年3月，李同学因身体不适在首都医科大学附属北京儿童医院就诊，入院诊断为"右侧胸腔占位"。2026年3月行胸腔镜肺叶切除术，术后病理诊断为炎性肌纤维母细胞瘤，即交界性肿瘤。
出院后，徐女士代李同学申请理赔。保险公司以"交界性肿瘤未达到条款约定的给付标准"为由拒赔。
02 保险公司观点
保险公司拒赔理由：
- 炎性肌纤维母细胞瘤不符合保险条款约定的"恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散"的恶性特征。
- 炎性肌纤维母细胞瘤属于交界性肿瘤，不属于ICD-10恶性肿瘤范围。
- 所患疾病不符合保险合同约定的保险责任理赔范围。
03 律师观点
李晓伟律师团队接受委托后，对保险合同条款、行业规范适用、病理诊断及保险公司说明义务等多个维度进行了全面分析，认为保险公司以"交界性肿瘤"为由拒赔缺乏依据，被保险人所患疾病应属于保险合同约定的重大疾病保障范围，保险公司应当理赔。
04 法院认为
法院经审理认为，保险合同合法有效。合同对"恶性肿瘤"的释义未明确排除交界性肿瘤，保险公司亦未充分举证证明对相关条款尽到明确说明义务。依据《保险法》第三十条，双方对条款理解存在争议时，应作出对被保险人有利的解释。
法院判决：保险公司支付李同学保险金10万元。
05 律师提醒
李晓伟律师团队提醒：
"交界性肿瘤"不等于"不在保障范围内"。收到拒赔通知不要轻易放弃，保留好病历、病理报告、拒赔通知等全部材料，及时咨询专业保险律师，很多拒赔决定通过法律途径都有翻盘的可能。
李晓伟律师团队深耕保险理赔争议领域，采用全风险代理模式，拿到保险金再收费，前期零费用，全国办案差旅费用自费。如遇重疾险拒赔问题，欢迎咨询。