吉林四平医疗险拒赔 | 以"先天性畸形"为由拒赔，新沃律师助力，全额获赔4.5万！

2021年11月，吉林四平的安先生在某洋人寿保险公司投保百万医疗险，基本保额100万元。2024年7月，安先生因"中央型房间隔缺损（卵圆孔型）"住院治疗，个人支付医疗费44985.88元。保险公司以该疾病属于合同约定的"先天性畸形"免责范围为由拒赔。安先生委托新沃律师提起诉讼，一审、二审均胜诉，法院认定保险公司未对"先天性畸形"免责条款履行明确说明义务，判决全额赔付44985.88元。

险种：百万医疗险
拒赔理由：先天性畸形免责
判决结果：全额获赔44985.88元
审理法院：吉林省四平市铁东区人民法院（一审）、吉林省四平市中级人民法院（二审）

核心争议

被保险人主张：

• 所患疾病属于保险合同约定的"一般医疗保险金"保险责任范围
• 保险公司未对"先天性畸形"免责条款履行明确说明义务
• 投保人作为无医学专业知识的普通人，无法理解"先天性畸形"的具体含义及法律后果
• 免责条款不产生效力，保险公司应承担保险责任
  
• 保险公司主张：
  
• 安先生所患"中央型房间隔缺损（卵圆孔型）"疾病编码Q21.101，属于ICD-10分类中的心间隔先天性畸形
• 根据合同2.9条责任免除第12项，"先天性畸形"属于免责范围
• 投保人在投保提示书、投保单、合同签收回执、新契约回访等凭证处均有亲笔签名，并留有人脸识别影像
• 保险公司已履行提示和说明义务，免责条款具有法律效力
  

法院裁判要点

一审裁判要点

四平市铁东区人民法院认为：

1. 疾病性质认定：安先生所患"中央型房间隔缺损（卵圆孔型）"根据ICD-10分类，应属心间隔先天性畸形。
2. 说明义务标准：保险公司对"先天性畸形"免责条款负有明确说明义务，该说明义务应以一般人是否能够知晓、理解为判断标准。
3. 未履行说明义务：保险公司主张已通过投保提示书、送达回执、回访记录、人脸识别影像、电子投保示意图等方式尽到提示说明义务，但未对"先天性畸形"进行进一步详尽的解释说明，仅在条款中约定"依照ICD-10确定"。
4. 举证不能：保险公司提供的现有证据无法证明其对免责条款进行逐条明确的解释，不能认定投保人充分理解免责条款事项。
5. 裁判结论：保险公司未履行明确说明义务，免责条款对投保人不发生法律效力，应支付保险金44985.88元。

二审裁判要点

四平市中级人民法院认为：

1. 条款性质认定：合同责任免除部分约定"先天性畸形、变形或染色体异常不予赔偿"，属于免除保险人责任条款，保险人应当向投保人进行提示和明确说明。
2. 说明义务未履行：保险公司应以一般人能够知晓、理解为标准，对"先天性畸形、变形或染色体异常"进行解释说明，但未提交证据证明进行了详尽解释。
3. 投保人认知能力：安先生作为无医学专业知识的自然人，无法知晓所患疾病是否属于先天性畸形。
4. 裁判结论：驳回上诉，维持原判。免责条款对安先生不产生效力。

律适用

《中华人民共和国保险法》第十七条：

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条：

保险人在保险凭证上提示投保人注意免责条款的方式包括：在投保单、保险单或者其他保险凭证上，将免责条款印刷在保险凭证的显著位置、使用比其他条款更大、更醒目的字体、使用特殊符号等。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：

保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

裁判要旨

核心法律结论：

1. 专业医学概念免责条款的说明义务标准：保险公司援引"先天性畸形""遗传性疾病"等专业医学概念作为免责条款时，不能仅以合同中列出条款或引用ICD-10等标准作为已履行说明义务的依据，而应当以一般人能够知晓、理解为标准，向投保人解释清楚该概念的具体含义、涵盖范围及法律后果。
2. 说明义务的举证责任：保险公司对其履行了明确说明义务负举证责任。仅凭投保人在电子投保单上签字确认、人脸识别等流程性证据，不足以证明已对专业医学概念进行了详尽解释。
3. 免责条款效力认定：对于涉及专业医学知识的免责条款，如投保人作为无医学专业知识的普通人无法理解条款含义及法律后果，且保险公司未能举证证明已进行明确说明，则该免责条款不产生效力。

类案指引

同类案件的裁判规则参考：

吉林省高级人民法院（2021）吉民申911号民事裁定书：保险公司应提供充分证据证明投保人作为没有医学知识的普通人，在投保时已经充分理解保险合同中关于免责条款的概念和范围，以及保险公司已经针对专业医学概念向投保人进行过明确的解释说明，否则拒赔不合理。

长春市中级人民法院（2024）吉01民终6304号民事判决书：同样的"先天性畸形"免责理由，法院认定保险公司未尽说明义务，免责条款不产生效力。

裁判规则总结：

• "先天性畸形""遗传性疾病"等专业医学概念属于免责条款，保险公司负有明确说明义务
• 说明义务的履行标准为"一般人能够知晓、理解"
• 保险公司负举证责任，不能仅凭流程性签字认定已履行说明义务
• 未履行说明义务的，免责条款不产生效力
  

律师建议

对保险消费者的实用指导
投保时注意事项：

1. 仔细阅读免责条款：重点关注"先天性畸形""遗传性疾病""既往症"等专业概念，要求保险公司以通俗易懂的方式解释清楚。
2. 保留投保过程证据：线上投保时保存页面截图、聊天记录、保险公司发送的说明材料等。
3. 要求书面说明：对专业概念可要求保险公司提供书面解释说明，并保留相关证据。
   

理赔时注意事项：

1. 不要轻易接受拒赔：保险公司以"先天性畸形"等为由拒赔时，应审查其是否履行了明确说明义务。
2. 收集证据：保留完整的病历资料、保险合同、投保过程材料、拒赔通知书等。
3. 及时咨询专业律师：保险拒赔案件专业性强，建议及时咨询专业保险律师团队。

1. 维权要点：
   

• 审查保险公司是否对专业医学概念履行了明确说明义务
• 明确说明义务的履行标准为"一般人能够知晓、理解"
• 保险公司对其履行了明确说明义务负举证责任
• 未履行说明义务的免责条款不产生效力
  
• 本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。李晓伟团队深耕保险理赔争议解决领域12年。
  
• 吉林新沃律师事务所专注保险拒赔维权12年，代理保险拒赔案件超过1000件，累计为当事人追回保险金超过6000万元。坚持"不成功不收费"的全风险代理模式，为全国各地的当事人提供专业法律服务。