李晓伟律师
律师观点分析
【案件基本事实】
保险合同的签订
2021 年 7 月，山东省济南市的张先生通过网络为其妻子程女士投保了一份成人意外伤害保险产品，该产品的保障范围包括意外身故、伤残给付以及急性病身故给付等多项责任，其中急性病身故保险金额为 50 万元。
首次投保到期后，该产品进行了两次续保，保险期间延续至 2024 年 7 月。
重要条款约定：
急性病身故保险责任： 被保险人在保险期间内，因急性病导致身故的，保险公司按照保险金额给付急性病身故保险金。
急性病身故条款定义： 保险合同对急性病身故责任约定为“自发病之日起 3 日内因该急性病导致身故的”，保险公司按照约定给付保险金。
保险事故的发生和理赔过程
2023 年 11 月，程女士在家中突然意识丧失、心跳呼吸骤停。家人立即拨打 120 急救电话，程女士被紧急送往医院抢救。
入院后，医生立即进行了全力抢救，包括胸外按压、人工呼吸、电除颤等急救措施，但程女士持续处于深昏迷状态，生命体征极不稳定。医院诊断为暴发性心肌炎并心源性猝死。
2023 年 12 月，经过连续多日的抢救治疗，就诊医院宣布程女士符合脑死亡标准。程女士因暴发性心肌炎并心源性猝死，经抢救无效去世。从发病到最终去世，整个过程历时约 12 天。
程女士去世后，其法定继承人张先生及其儿子小张向某保险公司深圳分公司申请理赔。2024 年 3 月，某保险公司深圳分公司出具《拒绝给付保险金通知书》，以“被保险人从发病至宣布临床死亡的时间已超出保单条款约定的 3 日范围”为由，作出拒赔决定。
张先生与某保险公司深圳分公司多次协商未果后，小张作为原告向法院提起诉讼，要求保险公司按照保险合同约定支付急性病身故保险金 50 万元。
【代理律师团队】
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。团队深耕保险理赔争议解决领域 12 年，累计代理保险类纠纷案件超千起，在中国裁判文书网公开案例 500+，对意外险急性病身故、免责条款提示说明义务等复杂拒赔案件有丰富的实战经验。团队成员包括具有医学背景的律师和曾在保险公司工作的资深从业者，能够从医学和保险实务双重角度精准分析案件。
在本案中，团队精准把握《保险法》第十七条关于免责条款提示说明义务的规定，以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条关于免责条款认定和提示标准的规定，成功论证保险公司对急性病身故责任附加的“自发病之日起 3 日内”时间限制条款属于减轻保险人责任的免责条款，且保险公司通过网络投保方式未对该免责条款履行明确说明义务，该条款不发生效力。同时，结合医院出具的病历资料、抢救记录等关键医学证据，成功论证程女士因暴发性心肌炎并心源性猝死符合急性病身故的保险责任范围，最终一审二审全胜，成功为当事人争取到 50 万元理赔款。
【保险公司拒赔理由及上诉观点】
某保险公司深圳分公司不服一审判决，提起上诉，其主要观点如下：
一、已履行提示说明义务
保险公司认为，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题解释（二）》的相关规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，可以认定其履行了提示和明确说明义务。
保险公司提交了电子投保流程轨迹图，用以证明其已经就免责情形向投保人进行了明确说明和提示。
二、3 日限制条款有效
保险公司主张，案涉保险的急性病身故条款约定“自发病之日起 3 日内因该急性病导致身故的”属于合理范围，该约定不违反法律禁止性规定，应当作为本案的审理依据。保险公司还以工伤保险“48 小时”条款作为类比，认为其 3 日的约定具有合理性。
三、电子投保已验证
保险公司强调，案涉保险通过实名电子投保，投保时需要对投保条款及免责事项进行阅览，并点击确认后方可进行下一步操作，否则无法完成投保。投保时还经过了手机短信验证确认。
综上，保险公司请求撤销一审判决，改判其不承担赔偿责任。
【法院认为】
一审法院经审理认为，本案系因保险合同的履行而引发的争议，属于意外伤害保险合同纠纷。本案的争议焦点为：投保时，保险公司是否就附加急性病身故保险条款中的“3 日限制”条款尽到提示说明义务。
争议焦点一：“3 日限制”条款是否属于免责条款
法院认为：
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
本案中，保险合同对急性病身故保险责任约定“自发病之日起 3 日内因该急性病导致身故的”，该约定在急性病身故责任范围之外，额外附加了时间限制条件，对保险责任范围进行了限缩，减轻了保险人的赔付义务，属于减轻保险人责任的免责条款。
保险合同对“自发病之日起 3 日内因该急性病导致身故的”条款，并未采用加黑加粗、下划线等显著于其他格式条款内容的标示，未提示投保人阅读相关条款。这种表述方式容易使投保人误认为 3 日限制是急性病身故责任的常规理解，而非额外附加的理赔限制条件，不符合“足以引起投保人注意”的要求。
此外，保险公司未能举证证明其在订立合同时以书面或口头形式向投保人对该免责条款作出了明确说明。保险公司应当对其履行了明确说明义务承担举证责任，但保险公司未能提供充分证据证明其已履行该义务。
综上，保险公司未就急性病身故保险责任附加的“3 日限制”条款履行提示和明确说明义务，根据《保险法》第十七条第二款的规定，该条款不产生效力，对投保人不生效。
争议焦点二：网络投保流程是否构成有效提示
法院认为：
法院经审查认为：
保险公司提交的投保视频并非投保人张先生投保时的视频，亦无法证明其与张先生投保时一致；
投保视频中，虽然显示“本人已阅读并同意保险条款及告知”等格式文件，但不需要强制阅读，仅需要勾选对号就可以完成下一步操作，免责条款内容也无需强制阅读即可完成操作，整个投保过程不到 2 分钟；
保险公司对“自发病之日起 3 日内因该急性病导致身故的”条款，并未采用加黑加粗、下划线等显著于其他格式条款内容的标示，未提示投保人阅读相关条款。
根据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，保险公司虽然设计了“点击确认”的投保流程，但由于该流程不需要强制阅读免责条款，整个过程不到 2 分钟，且未对“3 日限制”条款采用任何显著标示，法院认定这不能等同于保险公司已履行了提示和明确说明义务。
综上，法院认定保险公司未能证明其已将保险条款向投保人送达，亦未对免责条款尽到提示和明确说明义务，应承担举证不能的不利后果。
争议焦点三：程女士是否符合理赔条件
法院认为：
根据医院出具的住院病历、抢救记录、死亡证明等医学证据，程女士于 2023 年 11 月突然意识丧失、心跳呼吸骤停，被紧急送往医院抢救。医院诊断为暴发性心肌炎并心源性猝死。程女士经过连续多日的抢救治疗，于 2023 年 12 月因暴发性心肌炎并心源性猝死，经抢救无效去世。
暴发性心肌炎是一种起病急骤、病情进展迅速、预后凶险的急性疾病，符合急性病的医学定义。程女士因暴发性心肌炎并心源性猝死导致身故，属于急性病身故的范畴。
如前所述，保险公司对急性病身故保险责任附加的“自发病之日起 3 日内”时间限制条款属于免责条款，且保险公司未就该免责条款履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力，对投保人不生效。因此，程女士因急性病导致身故完全符合保险合同约定的急性病身故保险责任，保险公司应当按照合同约定给付急性病身故保险金。
根据《保险法》第三十条规定，对保险合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。投保人理解为只要被保险人因急性病导致身故，就符合急性病身故保险责任的理赔条件，这种理解符合一般人对急性病身故保险的通常认知。保险公司将理赔条件限定于必须在发病 3 日内身故，明显偏离了一般公众对急性病身故保险的认知，也违背了意外伤害保险的设立初衷。本案应当采纳投保人的理解，认定程女士因急性病导致身故符合保险合同约定的急性病身故保险责任。
一审法院判决：
某保险公司深圳分公司于判决发生法律效力之日起十日内向小张支付急性病身故保险金 50 万元。
某保险公司深圳分公司不服一审判决，提起上诉。
二审法院认为：
二审法院认为，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，“自发病之日起 3 日内因该急性病导致身故”的约定属于免除保险人责任的条款，保险人应尽到提示义务。
保险公司就该部分内容并未以加粗加黑的方式作出特别提示，亦未提供证据证实其以其他方式向投保人作出了提示或者明确说明。
因此，二审法院认定该条款不产生效力，一审法院判令保险公司赔付 50 万元保险金，并无不当。
原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。某保险公司深圳分公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，不予支持。
【判决结果】
一审判决： 某保险公司深圳分公司于判决发生法律效力之日起十日内向小张支付急性病身故保险金 50 万元。
二审判决： 驳回上诉，维持原判。
【案例意义】
本案是意外险急性病身故拒赔领域的重要典型案例，对类似案件具有重要的参考价值和指导意义：
一、明确了保险责任附加时间限制条件属于免责条款的认定规则
法院认定保险公司对急性病身故保险责任附加的“自发病之日起 3 日内”时间限制条款，实际上是在急性病身故责任范围之外，额外附加了更为严格的理赔条件，对保险责任范围进行了限缩，减轻了保险人的赔付义务，属于减轻保险人责任的免责条款。这一认定明确了保险公司不能通过在保险责任定义中附加时间限制条件的方式变相免责，对规范保险行业理赔行为具有积极意义。
二、强化了网络投保中免责条款提示说明义务的履行标准
法院认定保险公司通过网络投保方式，虽然设计了“点击确认”的投保流程，但由于该流程不需要强制阅读免责条款，整个过程不到 2 分钟，且未对“3 日限制”条款采用任何显著标示，不能等同于保险公司已履行了提示和明确说明义务。这一认定明确了网络投保中对免责条款的提示和明确说明义务应是由保险人依法主动履行，且应当达到使投保人理解该条款的真实含义和法律后果的程度，不能仅仅通过“点击确认”的形式化流程敷衍了事，对保护网络投保消费者合法权益具有重要意义。
三、确立了“有利于被保险人解释”原则在急性病身故定义争议中的适用
法院认为，投保人理解为只要被保险人因急性病导致身故，就符合急性病身故保险责任的理赔条件，这种理解符合一般人对急性病身故保险的通常认知。保险公司将理赔条件限定于必须在发病 3 日内身故，明显偏离了一般公众对急性病身故保险的认知，也违背了意外伤害保险的设立初衷。这一认定体现了对投保人合理期待的保护，避免了保险公司通过专业术语和复杂条款规避理赔责任。
四、为急性病身故拒赔案件提供了维权路径
本案的成功办理，为其他面临急性病身故拒赔困境的投保人提供了有力的法律支持和可行的维权路径，明确了此类案件的争议焦点和突破方向，特别是在保险责任附加时间限制条件、网络投保免责条款提示说明义务、急性病身故定义争议等问题上的应对策略。本案判决对于规范保险行业意外险急性病身故条款的制定和使用，保护投保人合法权益，具有重要的示范意义。
五、对“猝死超过 3 日”类拒赔案件的普遍指导价值
本案判决对于保险公司以“发病至身故超过 3 日”“未在规定时间内身故”等时间限制条款为由拒赔的案件，具有普遍的指导价值。法院明确认定此类时间限制条款属于免责条款，保险公司必须履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。这为广大遭遇类似拒赔的投保人提供了有力的法律武器。