医疗纠纷发生后，封存病历本质上是一种证据保全措施。封存病历的主要目的在于通过正式的程序来固定原始证据，从而防止这些证据因自然因素而消失或因人为因素而被篡改。在医疗纠纷产生之际，迅速而妥善地封存病历，不仅能保障患者的合法权益不受侵犯，还能帮助医疗机构规避因病历资料问题可能引发的风险。 那么，如何封存病例？具体有哪些步骤？有哪些注意事项？又有哪些法律条款可以依据？颂威律所小颂给大家整理了上述问题的答案。

如何封存病例？

1.提出封存要求： 患者或其委托代理人（包括律师）、以及死亡患者的法定继承人或其代理人（律师），均有权向医疗机构提出病历封存的要求。 封存的内容可以是病历的原件或复印件，既可以是已完成的完整病历，也可以是诊疗过程中已完成的病历部分。 并且，当患者或其代理人提出封存病历的需求时，医疗机构应当立即配合，不得有任何延误。

2.所需准备的材料：

①患者本人办理：准备本人身份证，就诊的部分资料（收费单、检查报告单等），若如果知道住院号则更佳。

②患者的近亲属办理：患者身份证、受托人身份证、授权委托书、明确委托事项、患者与受托人的关系证明，如户口本、亲属关系证明等。

③患者委托律师办理：律师事务所的介绍信、委托人（患者）签署的授权委托书、律师的执业证、患者的身份证，若委托人是患者的近亲属，还需提供患者与近亲属的关系证明。

④患者已去世的情况：除上述相应材料外，还需提供患者的死亡证明。

3.提交书面封存申请： 当患者提出封存病历的请求时，医疗机构通常会要求患者或其代表填写一份书面的病历封存申请，并复印患者的身份证件以供存档。若是由代理人代为提出封存要求，还需提供明确的书面授权证明。在填写这份书面申请时，请务必注意文字内容的准确性，详细填写个人信息、封存病历的具体目的、需要封存的病历数量及具体名目、封存的病历是原件还是复印件，以及是封存完整病历还是部分病历等关键信息。确保所有内容均按照实际情况如实填写。

4.全面清点病历资料： 在完成病历的封存准备后，患者或其合法代理人应当及时对提供的封存病历进行详尽的核实工作。这一步骤不仅要求核对病历的页数，还需仔细核查病历的内容，确保封存的病历包含了患者诊疗过程中的所有主观和客观记录，避免任何可能的遗漏。 值得注意的是，清点完病历后，应要求医疗机构对封存的病历进行复印，并加盖公章。这样的一份复印件将由患者自行留存，以确保病历资料的完整性和可追溯性。

5.标明封存清单： 一旦病历资料完成封存，应在存放这些病历的档案袋、塑料箱或纸箱上等清晰地贴上封存清单标签。清单中应详细列出被封存的各项病历资料内容，如病程记录、手术记录、护理记录等。 此外，封存明细还需明确标注此次封存的病历是完整的还是非完整的。若为非完整病历，应进一步说明未被封存的病历资料及其原因。封存明细应由医患双方共同确认并签字或盖章，确保双方各持有一份。

6.医疗机构保管封存病历： 病历放入信封或文件袋后，用胶水粘牢所有开口并贴上封条，然后双方在封条上盖章签字，并注明某年某月某日。因为对于封存的时间，法律法规没有作出规定，但是结合民事诉讼时效的规定，最好标明封存的时间。 封存病历应当在医患双方均在场的情况下，共同进行确认并实施封存，另外，为避免医患双方互不信任、缺乏封存全程监督造成的诸多问题，可以邀请第三方作为见证人参加封存。封存的病历资料按照条例的规定，交由医疗机构保管。

封存病例注意事项

1.关于病历的保管期限

①门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医方建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医方负责保管。

②住院病历由医方负责保管。

③电子病历存储于医方信息系统中，由医方负责保管。 门（急）诊病历由医方保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

2.出院与否是否会影响封存病历？ 不影响！

即使患者尚未出院，患者及其家属依然有权选择对病历进行封存。不过，在这种情况下，封存的是截至目前为止已经完成的病历部分。对于后续产生的病历内容，患者及其家属同样享有继续封存的权利。因此，出院与否并不会成为阻碍封存病历的因素。

3.医院能否拒绝封存病历？ 不能！

根据法律规定，患者及其家属拥有复印和封存病历的权利，医院有责任积极配合并提供必要的协助。若医院拒绝封存病历，患者和家属可以通过多种途径进行投诉和举报。具体而言，可以向医院的医务科、所在地卫生局的医政处（科）等反映情况并要求介入处理，确保医院按照法律规定协助封存病历。

4.当医院同意进行病历封存病历时，应首先进行复印。如果已经封存的病历资料被再次拆封以进行复印，那么这些资料必须再进行封存，先复印可以避免给后续的取证工作带来不必要的困扰。 此外，复印的病历内容必须全面，包括主观病历和客观病历等所有相关资料，并且每一页都应盖章。这是为了确保所复印的病历资料的真实性和完整性。 最后，在患者或其代表核对无误后，医院方可在复印的病历资料上加盖医院公章，以此证明这些复印件是真实病历的准确复制。

各类病例的完成时限

《病历书写基本规定》中，对各种病历文书的完成时限做出了具体规定（电子病历同）：

1. 门急诊病历：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2. 入院记录： 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3. 病程记录：其中，首次病程记录应当在入院后8小时完成；主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成；日常病程记录病危者随时记录，一天至少一次，病重者至少2天一次，稳定者至少3天一次；转科记录转科后24小时内完成；抢救记录随时完成，不能及时完成者，至少在抢救结束后6小时内完成，精确到分钟。常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊即刻完成。

4. 手术记录：术后24小时内完成。

5. 出院记录：出院后24小时内完成。

6. 死亡记录：死亡后24小时内完成。

7. 死亡病例讨论：死亡后一周内完成。

8. 医嘱、体温单、化验单、影像、护理记录、特殊检查等当然都是即时完成。

简单来说，除了死亡病例讨论外，其他所有病历至迟在患者出院或死亡后的24小时内均应完成。除有时限规定外，多数病历包括医嘱、体温单、护理记录、化验单、特殊检查，应该即时完成。基本上客观病历部分，除极少数由于检查时限的要求（例如对病理进行检验分析），都应当在出院之时完成。

电子病例复印与封存的相关规定

2017年4月1日实施的《电子病历应用管理规范（试行）》中对电子病历的基本要求、书写与存储、复制与封存等进行了明确的规定。电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致。 复制电子病历的，医方可以提供患方核对无误后的纸质版本，或提供已锁定不可更改的病历电子版。打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者患者委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。 封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

门诊电子病例归档时间确认

根据《电子病历基本规范》，门诊电子病历中的门诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。该规定是认定医疗机构是否构成篡改病历的重要时间点。根据《病历书写管理规范》，门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，即只要就诊医师在患者就诊后修改病历就构成病历篡改。如医疗纠纷中，在患方申请封存病历后，医疗机构数次提出要接诊医师完善病历记录并签字后才能进行封存。根据相关规定，该医疗机构的要求不仅不合理，还严重违法，一旦进入诉讼程序，将直接推定医疗机构具有过错，由医疗机构承担败诉责任。

法条链接

《医疗纠纷预防和处理条例》

第二十三条第一款 发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:

（一）解决医疗纠纷的合法途径；

（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；

（三）有关病历资料查阅、复制的规定。 第二十四条 发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。 病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。    

第二十五条 疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。     疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的血站派员到场。    

现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；

（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；

（九）其他未履行本条例规定义务的情形。

《医疗事故处理条例》  

第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。  医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

第十六条  发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

《医疗机构病历管理规定》  

第二十四条  依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

第二十五条  医疗机构负责封存病历复制件的保管。  

第二十六条  封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 《电子病历应用管理规范（试行）》 第二十三条 依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。  

第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：

（一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

（二）可在原系统内读取，但不可修改；

（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。 第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

《中华人民共和国民法典》 第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020修正）》 第六条  民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。 患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。