吴X与XXX保险有限公司山西分公司保险合同纠纷一审民事判决书

律师观点分析

　　原告：吴X，男，19XX年X月X日出生，汉族，山西省XX管理局职工，住太原市。

　　委托诉讼代理人：殷XX，山西XX律师事务所律师。

　　被告：XX公司，住所地太原市xxx，统一社会信用代码。

　　负责人：李XX，总经理。

　　委托诉讼代理人：张XX，男，19XX年X月X日出生，汉族，该公司员工。

　　委托诉讼代理人：王XX，男，19XX年X月X日出生，该公司员工。

　　原告吴X与被告XX公司保险合同纠纷一案，本院于20XX年X月X日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴X及其委托诉讼代理人殷XX，被告XX公司委托诉讼代理人张XX、王XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　本院认为，原告之妻薛X在被告处为原告投保的XX福利健康B款XXX（分红型）、XX附加福利B款提前给付重大疾病保险已于20xx年x月x日生效，投保人已按保险合同约定按时交纳了保费。该合同是双方当事人真实意思表示不违反法律、行政法规强制性规定，应属有效合同，对双方当事人均具有约束力，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利并履行义务。本案中，原、被告双方对保险合同关系及原告所患的主动脉疾病均无异议，只是对原告没有采取开胸而是行主动脉夹层履膜支架植入术是否属保险责任范围产生异议。原被告双方订立的XX附加福利B款提前给付重大疾病保险合同已明确重大疾病的保险范围有"主动脉手术"，该合同第18条第25款项目是对医疗术语"主动脉手术"的解释和描述，以进一步明确保险责任范围。按照该款，"主动脉手术"指为治疗主动脉疾病的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，由此可见，胸主动脉和腹主动脉疾病应属原、被告签订的XX附加福利B款提前给付重大疾病保险合同约定重大疾病的保险责任范围，而该条款中关于"实际实施了开胸或开腹进行的切、置换、修补病损主动脉血管"显然不属于对疾病症状的介绍和描述，而是对疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权，按照一般理解，重大疾病并不会与某种具体治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况选择具有创伤小死亡率低并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式，保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效，而且随着医疗技术的进步外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术已被腔镜或介入手术所取代。而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔，故现原告要求被告依保险合同约定给付30万元保险金的诉讼请求，应予支持。关于原告主张的XX福利健康B款XXX（分红型）涉及的累积红利保险金额对应的现金价值3984元，是被告向社会公开的收益，本院也应支持；被告赔付原告上述款项后，依双方约定，本案所涉及的保险合同终止。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十九条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：

　　一、被告XX公司于本判决生效后十日内给付原告吴X重大疾病保险金30万元及红利保险金额3984元。

　　二、驳回原告吴X的其他诉讼请求。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费5860元（原告已预交），由被告XX公司负担。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。