肩难产致右臂神经受损，医方有责任吗？

甄某“停经9月余，阴道流血伴不规律腹痛11小时”收入某医院。入院初步诊断为“孕1产0妊娠38周＋4，LOA；分娩先兆；巨大儿妊娠期间高血压疾病，”入院后医方曾多次建议甄某行剖宫产，但甄某拒绝，要求经阴道分娩。

3月2日经侧切产钳甄某分娩出男婴甄小某，但分娩过程中胎儿出现肩难产，医方给予相关助产措施后，胎儿娩出。甄某经治疗后出院。

甄小某出生后，家人发现其右上肢活动性差，右侧面部尤其右眼眼眶周围红肿。于是家人为甄小某在他院行肌电图检查及手术探查，诊断为右侧臂丛神经损伤。

 为什么新生儿会出现右侧臂丛神经损伤呢？甄某等认为一定是在分娩过程中，医院造成的甄小某右臂损伤，甄某等人尚沉浸在喜得贵子的激动喜悦中，却被突然告知胎儿右臂神经损伤，对于父母来讲一时是难以接受，于是甄小某监护人以被告医院存在过错要求赔偿为由起诉至人民法院。

查明事实

本例中，医方入院后经对该孕妇行产科专科检查，结合相关辅助检查结果，诊断上已经考虑到巨大儿并考虑到巨大儿经阴式分娩易发生肩难产、新生儿臂丛神经损伤等并建议行剖宫产，但甄某拒绝行剖宫产，要求阴式分娩，待产过程中医方亦有多次建议行剖宫产终止妊娠的病情交待，但甄某按指纹要求继续阴道试产，故甄某应对巨大儿经阴道分娩所带来的肩难产、臂丛神经损伤等损害后果承担主要责任。

经审查该院病程记录及手术分娩记录，医方病程记录中缺少应对肩难产的处置措施及准备工作的讲座记录；胎儿胎头娩出后出现肩难产时，医方给予了屈大腿、按压耻骨联合上方、手法内旋转等措施后胎儿娩出，查看新生儿示其存在右上肢活动性差，右侧面部尤其右眼眶周围红肿，后经外院行肌电图检查，提示患儿存在右侧臂丛神经损伤，行臂丛神经探查术中见其右侧臂丛神经根干部形成一神经瘤样膨大、周围疤痕粘连，此种损伤考虑与肩难产助产过程中医方损伤手法欠妥当、过度牵拉有关，故此认为：被告医院在对该患者的分娩过程中存在应对肩难产的处置措施及准备工作不足、肩难产助产损伤手法欠妥当的医疗过错，该过错与该患儿董某甲右侧臂丛神经损伤之间存在一定的因果关系，参与度应为次要因果关系。

法院审理

一审法院认为，根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担侵权责任的条件有三：

一、在医疗机构就诊的患者存在损害后果；二、医疗机构对患者的诊疗行为存在过错；三、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。

对于肩难产这个分娩并发症在正常胎儿中也有50%-90%可能发生。肩难产在分娩过程中产生的异常，很难作产前的预测，肩难产的预防在医院来说重在准确预估胎儿体重、正确的分娩方式及掌握熟练的助产技术。根据鉴定意见，医院在对该患者的分娩过程中存在应对肩难产的处置措施及准备工作不足、肩难产助产损伤手法欠妥当的医疗过错，且该过错与患儿的右臂神经损伤后果之间具有一定的因果关系，因此酌定被告的赔偿比例为30%。

 被告医院认为赔偿比例过高，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。

案例解析

肩难产是指胎头娩出后，胎儿肩膀卡在骨盆出口处，不能娩出的情况，肩难产的发生率为0.2%～3.0%。肩难产虽然发生概率不算高，但是一旦发生，如果贻误时机或处理不当，对孕妇和胎儿都会造成很大的伤害。

难产是分娩过程的并发症之一，但并不意味着医院可完全以此作为免责事由，遇到新生儿可能发生右臂神经损伤的情况时，医疗机构应当注意做好前期告知、中期应对、后期处理的工作来预防医疗纠纷的发生。

本案中的被告医院已尽到全面的告知义务，但在明知会有肩难产风险的情况下，对于肩难产处置的准备工作不足，关于该内容的病历材料记录不全，且助产操作不当，致使新生儿右侧臂丛神经损伤，应当认定存在一定过错。同时由于本案中患儿的父母坚持自然分娩，对于损害后果的发生也具有一定过错，因此法院最终认定医疗机构承担30%的赔偿责任是比较合理的。笔者也谨以此案例对患儿父母及医疗机构作出提醒，甄某不要盲目认定医疗机构的全部责任，医疗机构也应当加强培训医务人员识别及处理肩难产的急救能力，尽量避免肩难产导致的母婴危害，在加强医患沟通、双方互相理解的基础上，共同维护和谐的医患关系。