一例死亡原因不明的医疗纠纷

患者郑某，既往6年前曾诊断非霍奇金淋巴瘤，经过化疗之后达到部分缓解，后间断予以中药及化疗。2017年1月25日因“发热、咳嗽1天伴咽干”就诊于郑州某医院发热门诊，胸片显示左下肺炎不除外，给予口服抗生素、退烧药，建议三日后门诊复查。此后患者病情以持续发热、肺部病变为显著特征，并于1月29日因病情未见明显好转来院复查，给予血常规检查，考虑为病毒感染，白细胞减少，继续给予抗生素、升白细胞治疗。1月31日患者到医院急诊就医，并于2月1日因发热持续，病程无进展收感染科住院治疗。住院后由于病情加重，喘憋明显，2月5转入呼吸科，复查胸片提示双肺整体透过度减低，双肺大片实变影，患者喘憋逐渐加重，转入ICU，此后一直在ICU治疗，但患者病情持续无好转，3月3日行气管切口术，患者出现多脏器损害情况；3月19日患者出现明显低氧血症及二氧化碳潴留，病情恶化处于危重状态，3月21日清晨医治无效死亡。

患者家属认为，医院初诊时不负责任，诊断错误，用药不当，耽误了郑某治疗最佳时间，后又在住院和重症抢救期间有不可挽救的失误，最终造成郑某病逝，医院对郑某的死亡有不可推卸的责任，应当承担民事赔偿责任，向法院提起诉讼。

被告医院辩称, 患者郑某两次门诊治疗，包括急诊接诊，院方均进行了相关检查，并嘱患者不适随诊，但是患者病情发展非常快，入院后病情明显加重，是临床比较罕见的病例，院方积极寻找原因对症治疗，但依然无效。院方在整个诊疗过程中符合诊疗规范，尽到了诊疗义务及注意义务，患者短时间病情迅速加重是其自身疾病所致，不应由医院承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。

本案中患者病情呈进行性迅猛发展，很快出现多脏器衰衰竭，死亡原因尚不完全明确。由于患者死亡后未能行尸体剖验，以致本案不能在法医病理学上对其肺部病变的性质、范围和程度进行查明和评价；依据现有的病历材料，在临床医学的立场上患者的肺部感染和病变的具体原因也不能完全明确，故本案中对于责任的划分存在一定难度。但医院在对患者的诊疗过程中确实存在一定的过错:

一、门诊病历材料记载显示，患者于2017年1月29日再次赴医院复查，主诉发烧5天、体温达39.3℃。血常规检查示白细胞总数明显减少。对此临床诊断其病情：左下肺炎，病毒感染，白细胞减少，继续予以头孢类抗生素以及升白药物；2017年1月31日患者第三次门诊复诊，记载诉发热一周，最高体温达39℃，记载血压测定、肺部听诊结果，血常规检查示白细胞进一步减少。以上两次门诊复查病历之中对患者的生命体征记载不完整或缺少，不符合病历书写基本规范要求和基本查体要求。

二、根据临床《内科学》教科书以及《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，在门诊就诊阶段经抗生素治疗后48-72小时应对病情进行评估；若72小时后症状无改善，应仔细分析原因，做必要的检查包括病原学检查。本案患者1月29日、1月31日两次复诊的病情记载和血常规检查结果，均提示患者病情呈加重趋势，抗生素治疗无效。故临床上需按照治疗指南与其病情进行相应处理，例如复查胸片或胸部CT片，痰液致病菌检查以及血清相应病毒抗体检查等；且患者病情变化和结果也具有收入住院观察和进一步检查的适应症。对此，医院的诊疗工作不符合诊疗规范的要求，未能及时评价病情程度和进一步行相应的检查，对于患者病情的发展和治疗结果具有不利的影响。

三、患者入院后至2月5日期间，针对患者持续高热物理措施和激素运用降温不佳情形，未能及时行胸部影像学检查，也未针对其自身疾病特点早期给予抗病毒药物及增加自身免疫药物等，以致病情发展至2月5日患者处于明显喘憋时发展为重症脓毒症、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肝损害等而转入重症监护科(ICU)，故医院在患者入院早期阶段的诊疗措施存在不足。

综上所述，医院在对患者门诊和收入住院的临床病情诊疗过程中，在门诊复诊阶段和收入住院早期阶段对其肺部病情运用抗生素治疗效果的评价、影像学复查以及综合治疗措施方面存在不足，存在一定过错。但因本案患者死亡后未进行尸体剖验，故明确医院的医疗过错与患者死亡之间的原因力大小尚有一定困难。

根据本案病历资料可以说明，医院在对患者持续发热并有肺部病变的治疗期间，的确存在门诊复诊和入院早期阶段对抗生素治疗效果的评价、影像学检查以及综合治疗措施方面关注不足等医疗过错，患者死亡符合重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征导致多脏器功能衰竭死亡的临床学特点。但是，患者既往罹患非霍奇金淋巴瘤对于肺炎发展可能具有一定的内在基础作用，患者肺间质病变的致病原因不明，而这些问题只能通过尸体剖验才能从病理学角度认定，否则无法对于导致患者死亡的各种因素之间的原因力进行客观评价。

因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。本案中患者家属应当对无法认定医疗损害责任承担不利后果,甚至是败诉风险。但是，根据当时院方就尸检事宜出具的告知书内容来看，患方难以对拒绝尸检的后果进行理性的判断，拒绝尸检应被理解。另外，患方对于医方提出的患者临床死亡原因亦基本认可。因此本案可根据患者死亡的临床原因进行分析，从临床角度来看，患者死亡缘于重症肺炎。医疗过错主要与肺炎的治疗相关，故应当认定医疗过错与患者死亡之间存在一定的因果关系。

结合院方过错、患方拒绝尸检的不利后果，医疗过错与死亡后果的原因力参与度定为次要责任时相对比较公平。当然，本案最终如何认定还要取决于司法鉴定结论以及法官的认定。