康x就诊x市x医院医疗过错陈述案例

患者康x2022年2月22日早上10：30因心脏冠脉检查就诊x市x医院，下午15点左右患者在该院介入科做冠脉造影，介入手术大夫王x说患者血管糟糕透顶，不能做支架手术，只能凑乎试着做一个药物球囊，看结果怎样。下午16：20分左右介入手术大夫王x给患者进行了药物球囊介入手术；17点不到患者还没有出手术室，介入手术大夫王x就回太原走了。

17：06分护士把患者推到手术室门口，患者反映一直胸部太难受，接着多次剧烈放射性呕吐，随后患者又被推进介入手术室。接下来大家就开始等待王x大夫，期间院方持续给专家王x打电话，等了一个多小时。18：30分主刀王x从祁县返回，在家属不知情的时候，王x大夫给患者植入了3个支架，后来彭x说在等待王x期间，高x大夫已给患者做了血管开通手术，高x大夫是否有这个资质？

当晚20：14分王x在第二次手术结束后，不顾患者安危再一次回太原直接走人，彭x反馈说患者不能长时间在介入科，随后回到重症病房，患者一直恶心呕吐、背痛（剧烈），一直痛苦无比，护士和病友都看在眼里，期间只有护士和家属护理，没有有效的治疗措施；直到次日凌晨3点多，在家属的强烈要求下，医嘱打了止痛药；痛苦到4点左右患者闭眼休息20分钟，接着又呕吐不断，期间只喝了点水，没有进食其他食物。家属找了彭x数不清的次数都解决不掉患者的痛苦，一直都是说观察，束手无策之下调换液体，直到23日下午18点，患者进入抢救环节，医方抢救1小时左右，护士长直接让家属给患者转院，患者于21点10分经抢救无效在该院死亡。

我们认为：

第一、患者病情不属于药物球囊扩张术适应症（不属于支架内再狭窄，不属于小血管病变及其他适应症），医方为追求高额手术利益给患者行该术式明显错误，导致术后血管闭塞进而心源性休克致死，医方应承担全部的赔偿责任。

     患者此次就诊x市x医院仅是为了冠脉造影检查，医方的书面答辩意见也认可患者仅是为了检查，医方经检查后告知家属“血管糟糕透顶，不能做支架手术，只能凑乎试着做一个药物球囊，看结果怎样”，事实上患者病情不符合专家共识当中的任何一种适应症。

2016年《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》推荐的DCB适应证指出：1支架内再狭窄ISR是DCB的优选适应证，也是经国家食品药品监督管理总局批准的临床适应证.2、DCB治疗包括小血管病变和分叉病变在内的冠状动脉原发病变且DCB已经被欧盟(CEMark)批准用于治疗小血管病变。3、其他适应证 >有高出血风险的患者,例如血友病、既往出血史、胃溃疡、严重肾衰竭的患者，正在口服抗凝药物或近期进行外科手术的患者,例如心房颤动患者、置换人工心脏瓣膜的患者等，有血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者,以及拒绝体内植入异物的患者。

事实上，据手术记录记载看，预扩张效果也不好，反复切割病变部位，血管钙化程度比较重，此种情况根本不可以使用球囊扩张，势必面临着较高的血管狭窄率和闭塞率。

第二、医方介入术前检查不到位，在糖化血红蛋白明显异常的情况下，未进一步查证血糖明确诊断，仓促手术，事实上忽略了冠心病合并糖尿病的高危因素，与至于术前评估不足，术前术中预防血栓措施不到位。

根据《介入心脏病学》介入手术术后急性闭塞的预防与处理：高危患者的术前准备和药物干预对于预防急性闭塞至关重要，术前给予阿司匹林可降低急性闭塞的危险，合用氯吡格雷或噻氯匹定可进一步降低发生支架血栓的危险。术前根据体重“弹丸”式给予肝素，术中根据ACT调整肝素的用量也可降低血栓事件的危险，是PCI围术期的标准抗凝方案。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可有效预防缺血并发症，复杂PCI中应考虑应用。

第三、第一次介入手术的术前病例讨论记录，未有实际手术医师王x参加，存在不当，违法法律规定。

术前讨论制度是十八项医疗核心制度的关键部分。

第四、2022年2月22日12点40分的冠脉造影同意书当中无患者康x本

人签字，仅有患者儿子张x的媳妇司x签字，但本案当中因授权委托书属于无效授权，无患者康x本人的签字授权，故该同意书无法证明医方针对于介入手术的治疗风险对患者康x本人及近亲属履行了告知义务。

病历当中的授权委托书医方根本没有给患者康x看过，更没有让康x签名，该授权当中患者签名处“康x”签字非康x本人所签，医院让患者儿子张x的媳妇司x签署的，同时该受托人签字张x，也是张x的媳妇司x所签，如医方在听证会上否认该事实，可以进行笔记鉴定确认该事实。故该授权属于无效授权，不能证明康x已经授权司x进行知情同意书的签字事宜。

法律依据：民法典当中【患者的知情同意权】《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；

第五、本案患者属于三只病变，医方未建议患者行冠脉搭桥，存在不当。

人卫出版社全国医师规培教材《心血管外科学》第四十六章冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗指出：冠脉旁路移植术(CABG) 适应证:(1)平诊冠脉搭桥手术适应证:1)狭窄大于50%的左主干或等同左主干病变，如果存在左主干病变的患者,一经发现即应尽早手术,即使患者仅有轻微症状也不例外。2)冠状动脉三支病变，狭窄大于75%，对于三支病变患者,特别是病情较严重者(指症状的严重程度，心绞痛发作时的缺血程度,左室功能不全，以及冠状动脉病变程度等),均应考虑进行手术治疗。3)冠状动脉病变合并左室功能受损,合并左室功能不全应视为 CABG适应证。特别是三支病变患者,由于侧支循环难以代偿心肌对氧的需求，心功能在长期缺氧状态下将会进一步受损。对于这部分患者，更应尽早手术。4)心肌梗死并发症需要手术治疗时。

第六、从医方的答辩意见及录像资料可以看出：患者第一次手术后手术大夫王x随机离开医院，这是明显违规行为，抢救工作争分夺秒，事实上该不当极大的延误了患者术后血管闭塞后紧急支架植入的时机，延误时间近一个多小时。

1、总所周知，药物球囊术后血管闭塞需要进一步紧急介入支架治疗，而王

x是x市x医院唯一具备山西省卫健委颁发的具有心脏介入资质的医生，其他人不具备手术资格，故王x在患者病情尚未平稳的情况下离开，无异于将患者置于危险境地，存在明显过错。

2、《全国医院工作制度及岗位职责》手术大夫术后查房制度（三）术后管理：1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

第七、根据医方的答辩意见记载，手术助手高x在王x未到位的情况下，独立操作给患者进行了介入穿刺及球囊扩张术，但高x没有山西省卫健委核发的心脏介入手术资质是基本事实，这是严重的违规行为，不能排除其手术不当给患者造成的伤害。

心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)1.开展心血管疾病介入诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：(1)执业范围为内科、外科、儿科或其他与开展心血管介入诊疗技术相适应的临床专业。(2)有3年以上相关临床专业诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。(3)经过心血管疾病介入诊疗技术相关系统培训并考核合格。2.拟独立开展按照四级手术管理的心血管疾病介入诊疗技术(《按照四级手术管理的心血管疾病介入诊疗技术参考目录》见附件1)的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

(1)从事心血管疾病介入诊疗工作不少于5年。累计独立完成心血管疾病介入诊疗操作不少于200例；其中完成按照三级手术管理的心血管疾病介入诊疗操作不少于50例。(2)经过符合要求的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

第八、医方在答辩状当中承认其在给患者第二次介入手术时，在未征求患者家属意见的情况下，私自给患者放置了支架，这是明显违规的。

第九、医方在第二次介入手术中处理血管闭塞存在处理不当。

1、患者血压低未行IABP。2、冠状动脉内未给予硝酸甘油。3.未立即复查ACT，尽快调整抗凝强度。4、未考虑应用血小板 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或血栓抽吸装置。5.未积极转院考虑急诊CABG。

《介入心脏病学》指出：急性闭塞临床表现为急性胸痛、ST段改变可伴有心律失常和低血压。此时，首先应稳定患者的临床情况，给予补液、应用血管活性药物以及临时起搏等，如患者血流动力学不稳定应考虑应用IABP。同时尽可能恢复冠状动脉的前向血流，对于冠状动脉血流持续受损而临床情况稳定的患者，仍应恢复冠状动脉血流。急性闭塞的处理流程：1.首先冠状动脉内给予硝酸甘油(100~200ug)以排除冠状动脉痉挛，增加硝酸甘油剂量或给予钙拮抗剂有助于缓解难治性痉挛，此外还应支架考虑血流动力学和心律失常等方面因素。

2.冠状动脉内给予扩冠药物后血流仍未恢复应考虑血栓形成，无论造影是否发现血栓，均应立即复查ACT，尽快调整抗凝强度。如造影发现血栓，并已达到足够抗凝强度，应考虑应用血小板 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或血栓抽吸装置。3.多项研究已证实，静脉内给予血小板GP Hb/lla受体拮抗剂可有效降低急性闭塞的风险。4.支架已成为处理急性闭塞的标准方案183-86。血栓较小并呈局限性(卵圆形的充盈缺损)，可首选置入支架。如血栓负荷较重，建议置入支架前应用血栓抽吸装置，以防血栓碎片栓塞远端血管床，发生无复流现象。5.极少数支架处理无效的供应较大面积存活心肌的血管急性闭塞应考虑急诊CABG。

AMI合并心源性休克:IABP已被广泛用于AMI合并心源性休克(不论起初行溶栓还是机械治疗)。有研究显示，在血流动力学处于崩溃边缘、心肌缺血进展或发生心源性休克时，PCI之前插人IABP可改善预后124。部分学者建议，所有急性心肌梗死合并心源性休克患者在直接PTCA前应应用IABP，慢性心衰或严重左心室功能不全患者直接PTCA前也应考虑使用IABP。

第十、根据第二次介入手术治疗记载来看手术并没有解决血管闭塞的情况，医方在其不具备心外科的情况下，未积极将患者转运至有条件的医院进行急诊CABG，相反手术主刀大夫下台后就直接回太原了，医方拒绝救治，严重不负责任。

事实上患者第二次手术结束后，从当天晚上一直熬到第二天23日的晚上，事实上还是有很大救治机会的。

我国卫生部颁布的《心血管疾病介人诊疗技术管理规范》指出，开展心血管疾病介入诊疗技术的医院必须具有经卫生行政部门核准的心血管外科或者胸外科的诊疗科目。具体到本案，即便医院没有心外科，但至少也应建立转运机制，确保患者的急诊CABG机会。根据《介入心脏病学》指出：PCI技术已经发展到一个十分成熟的阶段，至少在经验丰富中心，术者可以不依赖于外科支持安全地进行操作，但是，所有患者在PCI失败后都应有机会接受急诊CABG治疗，在不设有心脏外科的PCI中心必须有一套完善的应急机制，确保能将患者迅速转运至可进行急诊CABG的医院。

第十一、医方在答辩状当中陈述，护士长曾建议患者家属转院治疗，但家属称患者年迈，不同意转院，首先原告方不认可该陈述，其二该陈述为单方陈述，无患者家属签字相关证据不产生法律效力。

第十二、本案当中心脏介入手术为外院医生，其药物球囊是否是x市x医院统一购置，还是医生自行购买，请医院出具相关药物球囊的来源证明。

第十三、本案当中患者并非急性心梗期，左前降支并非是罪犯血管，此时处理左前降支是不妥的，临床上一般应先处理右冠进行支架，右冠通了以后，再干预前降支，医方在本案当中处理顺序错误。

第十四、医方在患者存在心源性休克的情况下，给患者为降低心率注射美夫洛尔存在不当，事实上造成患者室颤，血压进一步下降。

综上所述，本案当中，医方违反手术适应症，手术不当导致术后血管闭塞，且严重不负责术后离开导致抢救延误，在抢救过程中未遵循有效抢救措施，在效果不好的情况下，遗弃病人，使病人丧失心脏搭桥机会，最终导致死亡，医方应承担对患者的全部赔偿责任。