王x就诊肥东x医院、合肥市x医院医疗过错陈述材料

据x医院院方病历记载：王x，女29岁，因孕38周+6，瘢痕子宫，G2P1就诊于2023年6月7日肥东x医院。入院诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并窦性心动过速，G2P1。8日9时30分行剖宫产术，娩出男活婴，体重3740g，羊水清，量约500ml，APqar评分1分钟：9分，5分钟10分。因呻吟转儿科。因呼吸浅促伴呻吟于10时40分入住儿科。出生1小时后出现呼吸浅促，伴口吐白色泡沫痰，神志清晰，反应一般，哭声欠畅，皮肤尚红润，无淤点瘀斑，鼻塞，无鼻扇，唇色欠红润，咽无充血，吸气性三凹征存在，双肺呼吸音对称，呼吸音粗，心率132次/分，律齐，胸片提示双肺纹理增多，诊断：新生儿肺炎，代谢性酸中毒。给予抗感染置入保温箱，吸氧心电监护，监测血糖，补液注意肤色变化对症治疗。14时30分：头罩吸氧下，血氧89-96%之间，口吐白色泡沫痰，呼吸稍促，喂养差，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率126次/分，心律齐，心音低钝；9日0时40分，新生儿出现呼吸困难加重，呻吟加重，三凹征明显，予以吸痰处理，吸痰2mL，头罩吸氧血氧饱和度95%，查体咽无充血，呼吸促，三凹征明显，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，患儿呼吸困难加重，联系上级医师，不排除重型先心病和自发性气胸。建议转上级医院治疗。

安徽省x医院妇幼x区病历加载：患儿因生后呻吟16小时于9日1时40分入院，查体：神志清楚，反应一般，全身皮肤青紫，有鼻翼扇动，口唇微绀，口腔粘膜完整，口吐白沫，呼吸欠规则，吸气三凹征明显，双肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音，心率132次/分，律齐，心音低钝。入院诊断：新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿肺炎，气胸。诊疗经过：给予完善相关检查，抗感染对症治疗，保温、高频呼吸支持，多巴胺改善微循环，注意生命体征和肺部情况等。3时16分，给予气管插管，高频震荡辅助通气。3时42分购的牛肺表面活性剂280mg气管注入,气囊加压给氧5分钟后继续高频震荡辅助通气，禁止吸痰6小时。7时10分，高频震荡辅助通气下，神志清晰，口唇红润，呼吸稍促，尚规则，轻度吸气性三凹征，双肺呼吸音低，可闻及少许中粗湿啰音，心率136次/分，律齐，心音低钝。7时50分，突然出现血氧下降，肤色灰，有花纹，继续高频震荡辅助通气。9时10分，行胸腔穿刺术，抽出气体180ml，10时30分行胸腔闭式引流术（右侧气胸，肺组织压缩100%），14时10分，呼吸机支持下无自主呼吸，查体：神志昏迷，全身皮肤苍灰，双肺呼吸音低，可闻及少许中粗湿啰音，心电监护提示：HR50-58次/分，TCSO2:42-54%，复查胸片：右侧气胸，肺压缩5%，临床诊断:新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿肺炎，气胸，复杂性心脏病？我方认为院方在为患儿的诊疗过程中存在明显的过程，其过错与患儿的死亡有直接的因果关系，分析如下：

肥东x医院存在如下过错：

第一、医方产科在患儿出生后未未采集胎儿脐动脉血做血气分析，以评估胎儿氧合及酸碱平衡状况，事实上延误患儿病情的诊治，存在不当。

患儿9时30分出生后，10点40分入儿科，10点45分血气检查发现代谢性酸中毒。根据《妇产科学》第9版“脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局,提示有无缺氧、酸中毒及其严重程度,反映窒息的病理生理本质,较Apgar评分更为客观、更具有特异性”。

根据中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会《正常分娩指南2020》“对于有条件的医疗机构建议常规行脐动脉血血气分析”。脐带血气分析是胎儿出生时代谢状况的最直接证据，是胎儿出生前瞬间血气和酸碱状况的金指标。由于脐动脉血气分析能直接揭示窒息的病理生理本质和反映缺氧、酸中毒的严重程度，比Apgar评分更具有特征性、客观性，因此，脐带血气被公认为评价胎儿氧合和酸碱状况的最客观、最可靠的依据。

第二、患儿8日9时30分出生一个小时后出现呻吟，口吐白色泡沫痰，吸气性三凹征，医方新生儿科没有进一步检查确诊新生儿呼吸窘迫综合征，患儿持续长达14个小时存在的吸气性三凹征且呼吸频率大部分大于60次每分钟，医方未予重视，未予有效治疗，存在明显过错。

关于诊断呼吸窘迫综合征的实验室检查：1.泡沫实验：呼吸道吸引物2ml，加95%酒精，震荡15秒，静置15分钟，观察结果；2.肺成熟度判定，患儿气管吸引物中L/S值，大于2，即可确诊。3.血气分析：PH值和动脉氧分压（PaO2）降低，动脉二氧化碳分压（PaCO2）增高，碳酸氢根减少（人民卫生出版社《儿科学》第三版113页。可见院方对呼吸困难进行性加重的患儿仅进行一次血气分析，未进行其他实验室检查进一步确诊，存在明显不当。

6月8日11点10分病程记录显示：吸气性三凹征存在，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音

6月8日14点34分病程记录显示：血氧89%：96%之间，呼吸稍促，口吐白色泡沫明显，喂养差，有拒奶，现给予吸痰，吸出约5ml淡黄色粘液，予以呋塞米3mgiv st预防肺水肿。

6月8日18点00分病程记录显示：患儿呼吸略促，口吐少许白色泡沫，吸吮欠佳，反应一般，哭声欠畅，偶有吟，呼吸略浅促，吸气性三凹征可见，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，患儿目前为危重儿,重点交班,嘱夜班加强巡视，观察患儿呼吸情况及生命体征。密切注意患儿病情变化。

2023年6月8日18点30分病程记录记载：反应一般，偶有呻吟，呼吸略浅促，吸气性三凹征可见，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。

2023年6月9日00点45分病程记录记载：患儿于00：40时呼吸困难突然加重，呻吟明显，三凹征明显，予以吸痰处理，吸出白色痰液约2ml,头罩吸氧下氧饱和度95%。查体：呼吸促，三凹征明显，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。

第三、医方6月8日10时45分行血气分析一次，诊断代谢性酸中毒，但之后长达14小时未予复查血气，存在明显不当，该不当与医方长期未能明确诊断存在因果关系。

据肥东x医院病历记录显示：患儿9时30分出生后于10时45分行血气分析一次，直到9日0时4分约14个小时未复查血气。

第四、院方对患儿病情观察不仔细，查体未按规定进行，四个病程记录均记载双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，明显黏贴复制。

6月8日11点10分病程记录显示：吸气性三凹征存在，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音

6月8日18点00分病程记录显示：双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。

6月8日18点30分记载：双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。

2023年6月9日00点45分记载：双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。

第五、医方未早期诊断，以致于未能早期、及时使用肺泡表面活性剂进行治疗，增加了患者的不良预后及死亡率。

   人民卫生出版社《儿科学》第三版115页指出：肺泡表面活性剂替代治疗可以明显降低呼吸窘迫综合征的病死率和气胸的发生率，同时改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机的参数。

第六、医方面对危重儿采用一级护理，明显不当，该不当与未能正确识别患者病情、未能早期处理存在因果关系。

面对一个呼吸窘迫综合征患儿，长达14小时的护理时长，医方仅记录过四次血氧，呼吸，脉搏，明显不当。

从医方6月8日18点00分病程记录可以看出，医方也认为患儿目前为危重儿,重点交班,嘱夜班加强巡视，观察患儿呼吸情况及生命体征。密切注意患儿病情变化。但事实上，从18点00分之后，仅监测过一次血氧、心率及呼吸。

第七、6月8日上午9点30分患儿出生，10点40分入儿科，儿科护士黄x在患者已经出现呼吸窘迫综合征的情况下，依然给患者注射了卡介苗和乙肝疫苗，存在明显不当。

第八、医方于6月8日10点40分入儿科，大约在11点左右医生在未给家属讲明告知内容的情况下让家属签署了各种知情同意书，直至患儿病情逐步发展至6月9日0点40分，长达10个小时，医方再未告知患儿家属关于患儿的病情，也未告知病重，侵犯了患者家属的知情选择权。

合肥市x医院存在如下医疗过错：

第一、患者6月9日1点54分入院，确诊新生儿呼吸窘迫综合征，医方3点30分才适用肺表面活性物质，明显延迟，存在不当。

《儿科学》呼吸窘迫综合征的治疗指出：机械通气和应用PS是治疗的重要手段。PS替代疗法，可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。应用指征：已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用。使用时间：对母亲产前未使用激素或需气管插管稳定的极早产儿，应在产房内使用；对于已确诊RDS的患儿，越早应用效果越好。

第二、医方现有病历当中只看到一张血气报告单，长达12小时的治疗，对于一个适用呼吸机的急性窘迫综合征患者仅有一次血气检查说不过去，医方使用的是高频呼吸辅助治疗，没有血气结果如何客观调整呼吸机参数？仅靠血氧饱和度么？如何客观了解患者的血氧及酸碱平衡情况？

《儿科学》关于呼吸窘迫综合征的一般治疗指出：监测：体温、呼吸、心率、血压和动脉血气；其中呼吸机使用当中，15-30分钟后检测动脉血气，依据结果，决定是否调整参数。

第三、从新生儿护理记录单可见，6月9日8点--14点之间血氧饱和度一直异常，医方未予有效纠正，存在不当。

第四、本案不排外医方高频辅助呼吸机使用不当导致患儿气胸的发生。

医方自6月9日2点开始给患儿行高频辅助呼吸，使用5个小时左右，7点50分患儿突然血氧下降，肤色灰，有花纹，事后证实患儿气胸发生，病历当中也未见医方关于高频呼吸机参数根据患儿情况调整的相关分析和记录。

第五、医方在患者6月9日7点50分血氧突然下降后，未查明原因，未立即行胸片检查，继续高频呼吸机辅助通气，严重不当，医方8点50分才行床旁X光，发现患者有气胸，才在9点10分行胸腔穿刺术，存在不当。

6月9日7点50分病程记录记载：患儿突然血氧下降，面色灰，肤色灰，有花纹，继续高频震荡辅助通气。

第六、医方在患儿出现气胸后，仅行胸腔穿刺术，未及时行胸腔闭式引流，存在不当。

7时50分，突然出现血氧下降，肤色灰，有花纹，继续高频震荡辅助通气（出现气胸）。9时10分，行胸腔穿刺术，抽出气体180ml，患儿出现气胸后，未采取胸腔闭式引流术，仅行胸腔穿刺术，直到10点20分床旁X光发现右侧肺压缩百分之百，10点30分才行胸腔闭式引流，大约2个半小时），医方未及时改善患儿的气胸引发的缺氧问题，存在过错。

第七、医方6月9日给患儿行胸腔闭式引流术未告知家属及征求患者家属的同意，也未让家属签署相关文书，存在明显过错。

民法典当中【患者的知情同意权】《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

《全国医院工作制度及岗位职责》十六、 手术管理工作制度2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。  

综上所述，二被告应承担对患儿死亡的全部赔偿责任，请各位专家做出客观公正的鉴定意见。