01案件背景
2019年夏天，Y女士为刚出生不久的儿子D小朋友投保了一份少儿重疾险，年缴保费两万余元。作为新手妈妈，她希望用这份保单为孩子的成长撑起一把保护伞。这份保单涵盖少儿特定重疾、重大疾病及陪护保险金等多重保障，累计保险金额达 336万元。彼时的Y女士或许不曾想到，这张保单日后会经历一场长达一年多的拉锯战，几度沉浮，才最终兑现了它本应承载的意义。
2022年1月，年仅两岁多的D小朋友开始出现反复抽搐。Y女士当即带孩子前往当地医院就诊，经脑电图及影像学检查，被诊断为癫痫。此后三年间，家人带着孩子辗转奔波于各大医院，尝试多种抗癫痫药物治疗，病情一度得到控制，却始终未能根除。
2025年初，D小朋友的病情骤然加重——出现强直阵挛性发作，抗癫痫药物已无法控制。同年2月，经国内某顶级专科医院进一步检查，诊断为"难治性癫痫、局灶性发作"，MRI提示右侧额叶局灶性脑皮质发育不全（FCD）可能。医生明确建议：手术治疗。
2025年4月，D小朋友在该院接受了全麻下右侧额叶癫痫灶切除术+右前额叶离断术（开颅手术），住院治疗14天。此时，D小朋友的病情已同时符合保险合同中"严重癫痫"（少儿特定重疾）和"开颅手术"（重大疾病）两项理赔条件。
然而，当Y女士向保险公司正式提出理赔申请后，等来的却并非期待中的保险金。
02保险拒赔
保险公司的拒赔态度异常坚决，接连抛出两道关卡。
第一，以"先天性畸形"为由主张免责。保险公司认为，D小朋友的癫痫系由"局灶性脑皮质发育不全（FCD）"引起，而FCD属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中"脑的其他先天性畸形"项下的疾病。根据保险合同责任免除条款的约定，"先天性畸形、变形或染色体异常"属于免责事项，保险公司有权不予赔付。
第二，质疑疾病未达重疾标准。保险公司同时提出，D小朋友的病情尚未满足合同约定的"严重癫痫"定义——即"经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作"，试图从疾病认定标准上再次堵死理赔通道。
面对保险公司的双重拒赔，这个小家庭身心俱疲。
03委托泽良
一次次自行交涉碰壁后，Y女士经亲友推荐，找到了泽良律师事务所。接案后，泽良律师团队连夜梳理了全案材料——从投保流程到保险条款逐项比对，迅速锁定了本案的核心突破口。
泽良律师经深入研判认为，保险公司的拒赔理由存在明显漏洞：
1、一是"先天性畸形"认定证据不足。 FCD虽是难治性癫痫的常见病因之一，但并非唯一病因。在医学领域，癫痫的成因极为复杂，多种因素可能相互交织、共同作用。保险公司未能完成"FCD系导致癫痫的唯一排他原因"这一关键举证，单凭不确定性表述，不足以支撑完全免责的主张。
2、二是疾病已充分满足合同约定的重疾标准。 D小朋友历经三年以上药物治疗无效、出现强直阵挛性发作，且最终接受了开颅手术治疗，无论从"严重癫痫"还是"开颅手术"的条款定义出发，均已达到理赔条件。
3、三是保险合同免责条款的说明义务存在争议。 对于"先天性畸形"这一高度专业的医学概念——尤其是其判断标准ICD-10的具体含义和适用范围——保险公司是否真正向投保人作出了"常人能够理解的解释说明"，值得深究。
带着上述论证，泽良律师团队代理Y女士向法院提起了诉讼。
04一审鏖战：法院酌定50%赔付
一审庭审中，双方围绕两大争议焦点展开了激烈辩论：一是保险公司是否对免责条款尽到了提示和明确说明义务；二是D小朋友所患癫痫是否因先天性疾病所致、保险公司应否承担赔付责任。
争议焦点一：说明义务
一审法院认为，案涉条款已通过背景色标注、加粗加黑等方式作出提示，投保人在投保提示书及电话回访中均确认知晓免责内容，故认定保险公司履行了提示和明确说明义务。
争议焦点二：疾病因果关系
一审法院认定FCD属于ICD-10中先天性畸形的范畴。但同时，法院也敏锐地注意到一个关键事实：FCD只是难治性癫痫的病因之一，并非唯一病因。
"在医学领域，疾病的成因往往具有复杂性，多种因素相互交织、共同作用……不能排除其他非先天性潜在因素同样对病情产生了推动作用。在此情形下，若将责任完全归咎于先天性畸形这一单一因素，进而完全免除保险公司的赔付责任，有失公平。"
最终，一审法院基于公平原则及合理分担风险的考量，酌定由保险公司承担50%的赔付责任，判决保险公司支付保险金共计 168.15万元 并退还多交保费。
2025年12月，一纸判决送达。半数获赔，对于Y女士一家来说，既是阶段性胜利，又留有深深的遗憾——孩子所承受的痛苦是百分之百的，为何赔付款只能打对折？
05二审翻盘：逆风决胜，全额336万
一审判决后，泽良律师团队并未止步于"半赔"的结果。团队内部展开了多轮头脑风暴，反复推演二审的诉讼策略——一审法院既然已经认定"FCD并非癫痫的唯一病因"、"不能将责任完全归咎于先天性畸形"，那么酌定50%赔付的逻辑恰恰自相矛盾：如果免责事由本身就无法排他成立，正确的法律结论应当是免责条款不适用、保险公司应全额赔付，而非以"公平"为名各打五十大板。
带着这一核心论点，泽良律师坚定提起上诉。
二审阶段，律师团队进一步夯实了两大攻击方向：
其一，举证责任在保险人。保险法司法解释明确要求，保险人对其主张的免责事由负有举证责任。保险公司既无法通过司法鉴定证明FCD是导致癫痫的唯一排他原因，就应当承担举证不能的不利后果，而非由被保险人承担一半损失。
其二，公平原则不能替代合同责任。一审以公平原则酌定比例，实质上是将本应由保险人承担的举证失败风险，转嫁了一半给被保险人。在法律已对举证责任作出清晰分配的前提下，公平原则的适用不应架空实体法规则。
二审法官最终采纳了泽良律师的代理意见，认定保险公司依法应当承担全额赔付责任。
2026年6月，二审法院作出终审判决——撤销一审判决，改判保险公司全额支付保险金336万余元。
这个结果，不仅让Y女士一家三年的坚守有了一个公道的交代，也让D小朋友后续漫长的康复之路有了切实的经济依托。泽良律师团队以专业与执着，在二审中完成了一场教科书级的翻盘——它再一次证明，当保险公司的拒赔逻辑存在裂缝时，唯有以精准的法律论证直击要害、寸步不让，才能让格式条款背后的"免责陷阱"无从遁形。
