戴杰律师
律师观点分析
一、案件基本案情
当事人通过企业团体保障计划投保团体重大疾病险，保额 30 万元，保障范围包含严重慢性肾衰竭。投保数年后当事人确诊尿毒症，满足合同约定透析 90 天以上重疾理赔标准，向保险公司申请理赔。 保险公司拒赔并提起上诉，两大核心抗辩：1. 团体险仅需向投保企业履行免责说明义务，无需对被保险人告知除外条款；2. 当事人投保前初步诊断肾炎，本次尿毒症系旧病并发症，属于合同约定投保前疾病免责情形，拒绝赔付。青岛戴杰律师全程担任当事人一审、二审专属代理律师。
二、全流程代理办案思路
1. 一审核心抗辩与证据搭建
1. 保费由当事人全额承担，实际等同于投保人，保险公司负有向青岛戴杰律师明确说明免责条款的法定义务；仅勾选阅读弹窗不能视为完成显著提示、明确说明，免责条款不生效。
2. 完整梳理全套诊疗病历：区分早年门诊初步肾炎诊断与后期尿毒症，举证中间多年停药、病情缓解，无持续治疗记录，无法证实二者存在必然直接因果关系。
3. 严格对照保险条款重疾定义，提交完整透析诊疗单据，证明已达到条款约定 “慢性肾病 5 期 + 规律透析 90 天” 理赔标准，符合赔付条件。
4. 主张保险公司赔付重疾保险金，同时赔付资金占用利息。
2. 二审针对性应诉反驳
保险公司提交医学教材试图证明肾炎必然发展为肾病终末期，我方专业质证：教材仅为群体趋势概述，无法证明个案存在唯一、必然因果，当事人中间病情好转、中断治疗，不能套用该医学推论。 同时再次重申团体险免责说明义务瑕疵，保险公司无任何向被保险人单独讲解除外责任的证据，拒赔条款不能作为裁判依据，请求维持一审全部支持理赔的判决。
三、两级法院裁判结果
1. 一审法院：认定保险公司未履行对被保险人免责说明义务，无法证实新旧疾病存在必然因果，判令保险公司赔付 30 万重疾保险金；
2. 二审终审判决：完全驳回保险公司全部上诉请求，维持原判，二审诉讼费由保险公司自行承担；当事人成功全额拿到 30 万元理赔款。
四、案件代理亮点与专业优势
1. 一、二审全程跟进，完整搭建病历、保单、缴费、透析全套证据链，层层击破保险公司双重拒赔理由；
2. 精准突破团体保险免责说明行业通用抗辩，厘清 “实际缴费被保险人” 同样享有知情权，在同类团险案件中形成有效代理思路；
3. 医学层面精细化质证，区分笼统医学理论与个案实际病情，推翻保险公司旧病并发症拒赔核心论据；
4. 吃透重疾保险条款界定标准，完整证明当事人完全满足理赔客观条件，两级法院全部采纳我方代理意见。
五、保险纠纷实务指引
1. 员工自费参保团体重疾险，保险公司不能仅以向企业告知为由免除对个人的免责说明义务；
2. 早年门诊初步疾病诊断，若无持续就诊记录，不能直接认定后续重疾为旧病并发症；
3. 保险公司仅设置勾选阅读框，无单独讲解、书面确认，免责条款通常不产生法律效力；
4. 保险拒赔案件可同步推进一审、二审代理，完整固定病历证据，最大化理赔胜诉概率。
六、办案总结
本案是团体重大疾病保险典型拒赔二审案件，保险公司以团险规则、既往病史两大理由拒绝 30 万高额理赔。青岛戴杰律师代理当事人走完一审、二审全部诉讼程序，从保险说明义务、医学因果关系、重疾条款匹配三大维度完整论证，两级法院均采纳全部代理观点，最终终审胜诉，帮助当事人足额获赔重疾保险金，为企业自费团体保险被保险人维权提供成熟诉讼方案。