肖嘉豪律师
律师观点分析
一、案件简介
本案是一起涉及安全生产责任保险中“被保险人已赔偿净额”条款解释、人民调解协议效力认定、保险金赔付利息计算等多重争议的保险合同纠纷。本律师作为投保人暨被保险人某建设公司（以下简称“投保人”）的诉讼代理人，全程代理了一审起诉及二审应诉程序，最终二审维持原判，投保人此前向工亡家属赔付的45万元保险金及相应利息获得法院全额支持。
2022年7月，投保人就其承建的中山市某花园一期工程项目，向某保险公司广东分公司（以下简称“保险人”）投保了建筑施工企业安全生产责任保险（C款），保险期间自2022年7月20日至2024年7月10日，每次事故每人死亡赔偿限额100万元。2023年2月13日，该项目工地发生安全事故，施工工人朱某死亡，后被认定为工伤。
事故发生后，投保人立即向保险人报案。2023年2月17日，投保人在中山市石岐街道人民调解委员会主持下，与朱某家属达成《人民调解协议书》，协议约定投保人向家属支付工亡补偿款45万元，包含亲属误工费、差旅费、尸体火化费、社保基金未补足部分的一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等所有费用。投保人随后如约支付了全部45万元。
然而，当投保人向保险人申请理赔时，保险人以“工伤保险基金已足额支付法定赔偿、不存在差额”为由，拒绝承担保险责任。投保人遂委托本律师提起诉讼，要求保险人支付保险金45万元及相应利息。
二、律师办案经过
本案的核心挑战在于：在工伤保险基金已向工亡家属支付法定赔偿项目的情况下，投保人额外支付的45万元是否属于保险责任范围；保险人能否以“社保已赔付、差额不存在”为由拒绝理赔。为此，我们制定了“保险合同条款有利解释+人民调解协议法律效力+诚实信用原则”的三位一体论证策略。
1. 精准锁定保险合同条款漏洞，成功援引“有利解释原则”破解“差额赔偿”公式抗辩。
保险人拒绝理赔的核心依据是保险单中的“被保险人已赔偿净额”条款，其公式为：被保险人已赔偿净额=被保险人应支付给受害者或法定受益人的赔款?受害人从工伤保险及其他商业保险等取得的赔偿金。保险人据此主张：工伤保险基金已足额支付朱某的各项法定工亡赔偿，投保人额外支付的45万元系自愿补偿，不属于“已赔偿净额”，因此保险人无需赔付。
对此，我们在二审中向法庭进行了精准的法律论证：
第一层：揭示条款解释分歧，援引《保险法》有利解释原则。 我们向二审法院明确指出，上述“已赔偿净额”公式中，“被保险人应支付给受害者的赔款”及“受害人从工伤保险取得的赔偿金”等表述，在本案中具有两种以上的合理解释：（1）保险人的解释——仅指法定赔偿项目，且工伤保险已支付的则不存在差额；（2）我方的解释——包含被保险人通过人民调解协议确定并已实际支付的全部补偿款项。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。
第二层：论证投保人实际支付款项的“赔偿责任”性质。 我们强调，案涉《人民调解协议书》系在人民调解委员会主持下达成，具有法律约束力。该协议明确载明45万元包含“社保基金未补足部分”的各项费用，该款项是投保人依法应承担的赔偿责任的一部分，并非投保人单方、任意的自愿赠与。
律师作用体现： 代理律师对《保险法》有利解释原则的精准运用，是本案二审得以维持的关键法律论证环节。二审判决明确援引《保险法》第三十条，认定“上述保险条款应作有利于被保险人的解释”，从根本上驳回了保险人关于“差额不存在”的上诉理由。
2. 以“人民调解协议书”为核心证据，锁定45万元支付的赔偿性质。
本案中，保险人反复主张投保人支付的45万元系“自愿给予”“额外补偿”，不属于保险责任范围。对此，我们将《人民调解协议书》作为核心证据，从多角度论证了该45万元支付的赔偿性质：
· 第一，强调调解协议的法律约束力。 依据《中华人民共和国人民调解法》第三十一条规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力。投保人按照具有法律约束力的调解协议支付补偿款，并非自愿赠与，而是履行法律义务。
· 第二，锁定协议内容的赔偿属性。 调解协议明确载明，45万元“包括……由于社保基金未补足部分的一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等所有费用”。该表述清楚表明，该款项是针对工亡事故各项损失的综合性赔偿，具有明确的赔偿属性。
· 第三，强调合同条款的适用争议应作有利于被保险人的解释。 保险人依据保险合同中关于“已赔偿净额”的计算公式主张免赔，本质上是对格式条款的解释存在争议。依据《保险法》第三十条规定，在此情况下应作有利于被保险人的解释，即应将人民调解协议确定的45万元纳入保险责任范围。
律师作用体现： 代理律师通过将《人民调解协议书》的法律效力、协议内容的赔偿属性以及保险合同格式条款的有利解释规则相结合，构建了完整的论证体系，使保险人“自愿补偿”的主张不攻自破。
3. 有效运用“诚信原则”及“线上沟通留痕”的证据优势。
在诉前阶段，我们即指导投保人与保险人保持密切的书面和微信沟通。本案中，投保人在与工亡家属协商赔偿方案前，已通过微信将相关情况告知保险人工作人员，并获得了口头同意。我们在庭审中将该微信聊天记录作为重要证据提交，向法庭展示了保险人在事故初期对投保人赔偿方案知情且未明确反对的事实，有力佐证了保险人在理赔阶段拒赔的行为有违诚实信用原则。
律师作用体现： 代理律师在事故发生后即介入指导证据保全，将微信聊天记录作为认定保险人态度的辅助证据，为后续诉讼中的诚信原则论证奠定了基础，体现了诉前指导在保险合同纠纷中的重要价值。
4. 全面主张逾期赔付利息，最大限度保障委托人权益。
基于保险人无理拒赔的事实，我们援引《中华人民共和国保险法》第二十三条关于“保险人未及时履行赔偿或给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”的规定，主张保险人应自起诉之日起支付逾期赔付利息。该诉求获得一、二审法院的全额支持。
三、案件结果
广州市中级人民法院经审理，作出终审判决：
1. 驳回上诉，维持原判。
2. 保险人应于判决生效之日起十日内向投保人支付保险金45万元；
3. 保险人应同时支付逾期赔付利息（以45万元为基数，自2024年3月19日起按LPR计算至清偿之日止）；
4. 一、二审案件受理费均由保险人负担。
本案以投保人全面胜诉告终。法院全额支持了45万元保险金及相应利息的诉讼请求。更重要的是，二审生效判决通过援引《保险法》有利解释原则，对安全生产责任保险中“差额赔偿”格式条款的解释规则作出了对投保人有利的权威认定，为今后类似案件的代理提供了坚实裁判支撑。
四、案件意义
本案作为一起典型的安全生产责任保险合同纠纷，其代理过程和胜诉结果对于建筑施工企业处理工亡事故后的保险理赔具有重要的实务参考价值：
1. 确立了“有利解释原则”在安全生产责任保险“差额赔偿”条款中的适用规则。
本案的核心争议在于如何解释保险合同中关于“被保险人已赔偿净额”的格式条款。保险人试图通过该条款将理赔范围限定为“工伤保险未足额支付的部分”，在工伤保险已足额赔付的情况下，主张被保险人额外支付的赔偿均非保险责任范围。代理律师通过精准援引《保险法》第三十条的有利解释原则，成功说服二审法院认定：在格式条款存在两种以上合理理解时，应采纳对被保险人有利的解释。二审判决对此予以明确确认，为建筑企业处理保险公司以“差额赔偿”为由拒赔的常见争议，提供了重要的裁判依据和实务指引。
2. 彰显了“人民调解协议”在保险理赔纠纷中的关键证明作用。
本案中，投保人在事故发生后通过人民调解委员会与家属达成调解协议，该协议书不仅妥善化解了工亡纠纷，更在后续保险理赔中成为证明45万元支付“赔偿性质”的核心证据。代理律师充分运用调解协议的法律效力及其内容的明确记载，成功抵御了保险人关于“系自愿赠与”的主张。这一案例深刻揭示了：发生工亡事故后，通过人民调解等第三方平台达成并形成书面协议的赔偿，比私下协商赔偿更能有效防范保险理赔时的法律风险。
3. 展示了诉前证据保全在保险合同纠纷中的战略价值。
本案中，投保人在处理事故和协商赔偿过程中，始终与保险人保持沟通，并留存了完整的微信聊天记录作为证据。虽然涉案问题的最终解决取决于法律适用，但该等沟通记录为论证保险人知情默许、违背诚信等提供了重要的事实佐证。代理律师在事故发生后即介入指导证据保全，这一前瞻性的安排，为后续诉讼中的完整论证奠定了坚实的事实基础。