民政部行政复议申请笔录(法人或其他组织)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　编号：_____________
　　时间：___________
　　地点：__________
　　记录人：_________
　　申请人名称：_________
　　地址：___________________
　　邮编：___________
　　法定代表人(主要负责人)姓名：__________
　　职务：______________
　　联系电话：________________
　　被申请人名称：_________
　　地址：__________________
　　申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的________________具体行政行为，现申请行政复议。
　　复议请求：　　
　　事实与理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申请人盖章：
　　年　　月　　日　　
　　附：有关材料　份