律师观点分析
未书写手术记录及未告知尸检，医院被判全部责任
摘要：患者系一位有高血压病史的高龄老人，因头痛2016年5月11日入院，初步诊断：1.左侧额颞顶枕部硬膜下血肿；2.高血压(IⅡI 级极高危 组);3.冠脉支架置入术后。医方两次手术后，患者于2016年5月20日抢救无效死亡。后患方委托专业医疗律师进行维权，律师通过对病历的审查，发现医院未书写手术记录及未告知尸检等相关过失，一审法院据此判决医方承担全部责任，医院不服一审判决而上诉，二审法院驳回了医院的上诉请求，维持原判，最终成功为患方维权。
案情简介
患者2016年5月11日入院，患者高血压病史8年余，平素降血压药物控制，具体服药情况和高血压控制情况不详。急诊行头颅CT示：1.左侧额颞顶枕部硬膜下血肿。既往曾行冠脉支架植入手术。入科查体：神志模糊、精神欠佳，平车入科。对光反射迟钝，GCS评分：13分，语言欠流利，双下肢肌力减弱 (IV 级)。初步诊断：1.左侧额颞顶枕部硬膜下血肿；2.高血压(IⅡI级极高危组);3.冠脉支架置入术后。入院后给予脱水、降压、止痛、维持水电解质平衡、神经营养等治疗。
2016年5月13日患者出现意识状况较前有所加深，大小便失禁等。立即于19时30分至21时30分行“左侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿钻孔引流术”,术后给予抗感染、止血、神经营养、静脉补液等处理。注意观察瞳孔、意识变化等。2016年5月16日23时许出现氧饱和度持续下降，深昏迷，压眶刺激肢体有回缩，氧和度50%左右，立即予充分吸痰，面罩吸氧无明显改善，考虑患者昏迷舌后坠气道堵塞，立即通知麻醉科急诊气管插管，呼吸机辅助呼吸，心电监测提示二联律，请心内科会诊予胺碘酮持续泵入，心律转复。并予静脉补钾等对症处理。
2016年5月18日病情危重，考虑脑水肿后脑干受压。上午在急诊全麻下行“左侧额颞部开颅探查、颅内血肿清除、右侧侧脑室穿刺置管引流术”。术后给予抗感染、脱水、止血、神经营养、促醒等对症支持治疗等处理。注意观察瞳孔、意识变化，注意复查电解质等。术后仍深昏迷，双侧对光无反射，呼吸机辅助呼吸。并请耳鼻喉会诊，进一步行气管切开，继续予抗感染、脱水、营养等对症支持治疗，密切观察病情变化。于2016年5月20日06:20抢救无效死亡。
争议焦点
医方在诊疗过程中是否存在过错及与患者的死亡损害后果之间是否存在因果关系、责任比例（参与度）多少？
医疗损害鉴定
由于医疗纠纷的特殊性，人民法院要认定医院是否有过错，需要通过专业的鉴定机构作出权威的鉴定后，人民法院参照鉴定意见作出判决。人民法院委托昆明法医院司法鉴定中心对本案进行鉴定。
鉴定中心的鉴定意见为：医方在对普朝英提供医疗服务的过程中存在过错；由于未进行法医病理鉴定明确死亡原因，故上述过错与普朝英死亡后果之间的因果关系及责任比例(参与度)无法判断。其中分析说明认为：1.医方存在对普朝英病情告知不到位的过错。2.医方存在对普朝英病情重视程度不够的过错。3.存在病历书写不规范的过错。由于未进行法医病理鉴定明确死亡原因，故医方上述过错与普朝英死亡之间的因果关系及参与度无法判断。鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1.患者普朝英作为75岁以上有高血压病史的病人，有两种治疗方案，一种为手术治疗、另一种为保守治疗。且根据神经外科学教材75岁以上老年人不宜进行手术治疗，一般选择保守治疗。2.没有手术记录、记录不详则诊疗行为是否符合医疗规范无法判断。
一审判决
昆明市某某区人民法院公开开庭审理认为：患者到医院治疗，双方建立了医疗服务合同关系。一审人民法院根据鉴定意见认为：一、医方未尽到病情告知及沟通签字记录，未告知家属入院时病情严重程度及具体治疗方案；二、医方未告知需要尸解以具体治疗方案；三、医方对患者的病情重视程度不够，患者为高龄女性，入院诊断为高血压（极高危），第一次手术后，医方未及时复查CT以判断手术效果；四、医方病历书写不规范，手术名称与手术记录不一致，未见第二次手术记录，手术情况不清楚；死亡抢救记录不详细，无具体抢救过程。医方存在医疗过错且其过错导致医方是否存在其他过错、过错与患者死亡损害后果间的因果关系无法查清，应由医方承担由此造成的后果，承担患者的全部损失。
医方上诉
一审判决作出后，医方不服判决提出上诉，认为本案中存在以下错误：一、患者死亡与上诉人的“过错”之间是否存在因果关系及责任参与度无法判断的责任不在上诉人，有权决定进行尸检的是患者的近亲属，上诉人无权决定是否尸检，尸检未能进行的不利后果应当由有权进行尸检而未做尸检的人承担；二、认为一审法院认定事实错误，2016年5月30日才是双方发生医疗纠纷争议的日期，而不是患者的死亡之日；三、以公序良俗来抗辩医方未通知患者家属尸检事项；四、认为本案中的高龄患者颅内出血是其自身所患疾病，该病病情危重，预后差，是老年人常见的死亡和残疾原因，这是医学界的共识，将如此严重的高龄患者死亡，判决医院承担全部责任，无任何公平正义可言。
本律师团队答辩
本团队经过对本案充分的分析，针对上诉人的请求，作下答辩：第一个方面，是上诉人针对患者死亡后没有告知家属尸检事项；第二个方面，对于患者第二次实施手术没有提供手术记录，且抢救记录不详细；第三个方面，对患者所进行的手术未向患者或家属告知病情的严重程度、具体的诊疗方案、替代方案，综合以上认定了上诉人在本案当中为患者提供的诊疗行为与患者的死亡之间是存在因果关系，是应当承担本案的全部责任。
二审判决
二审法院经过合议之后认为：医方上诉主张其未告知被上诉人尸检相关事项，系因双方并未在遗体火化前发生医疗纠纷。对此，二审法院，患者于2016年5月20日死亡，于2016年5月23日遗体火化，被上诉人未举证证实其在此期间向医方提出异议和诉求，故医方若在此情况下未履行尸检告知义务不存在过错，但是尸检不是确定因果关系的唯一方式，根据本案查明的事实，医方在履行诊疗行为的过程中，病历书写不规范，手术名称与手术记录不一致，未见第二次手术记录，手术情况不清楚；死亡抢救记录不详细，无具体抢救过程存在，对患者的病情重视程度不够，未向患者及家属告知病情和医疗措施的义务，推定医方存在过错且与患者损害结果之间存在因果关系。二审法院据此判决驳回上诉，维持原判。
律师论案
律师认为本案的争议焦点是：医方是否应当承担责任，承担何种责任?本案中通过对患者病历的审查和患者家属的陈述，律师通过专业的视角和敏锐力发现了医方在诊疗行为过程中存在许多的过错之处，未尽到告知病情和医疗措施义务，对患者的病情重视程度不够，存在病历书写不规范，所以认为医方对患者的死亡后果应当承担全部责任。一审法院支持了我们的诉讼请求，判决医方承担全部责任。虽然医方不服判决上诉，但二审法院也驳回了医方的上诉请求，维持原判。
从本案可以看出，在医疗损害案件中病历是非常重要的，我们能从医院的诊断病历中看出医方的过错行为，医方缺少记录病历或篡改病历都将要承担对他们不利的后果。病历同时也是医疗纠纷维权过程中的证据之王，病历记载的内容会直接影响医疗鉴定的结果，患方对病历问题的处置会直接决定案件的维权方向和裁判结果。作为医疗纠纷案件，聘请专业的医疗纠纷维权律师帮助维权就非常重要，因为专业医疗纠纷律师能够从法律、医学、等方面向鉴定机构提交医疗机构在诊疗过程中的医疗行为、病历书写制作等存在的问题作出专业陈述，能最大限度的为患方提供理论及法律支持，以更好的维护患方的合法权益。