(1)致送人民法院的名称。(2)申请人签名、盖章。(3)申请时间。

　　破产申请书(范本)

　　申请人：某市XXXX有限公司，住所地某市XXXXX路185号。

　　法定代表人：XXX，总经理。

　　委托代理人：某某某，某律师。

　　请求事项：申请某市XXXX有限公司破产。

　　事实与理由：申请人系一家民营有限责任公司，1993年9月在某市工商局登记注册，注册资本为50万元人民币，主要经营范围是服装、针织内衣的加工。

　　申请人因经营不善，到目前为止，已严重资不抵债。截至2004年3月31日，申请人帐面资产总额为3,980,279.81元，负债总额为 8,619,961.43元。在公司的应付帐款或借款中，绝大部分为到期债务，包括***行某分行的贷款145万元，公司已连续很长时间无法偿还。

　　以上情况有申请人公司财务审计报告、债务清册、债权清册、资产清册可以证明。根据《民事诉讼法》199之规定，特向贵院提出破产申请，请求依法裁定申请人破产还债。

　　此致

　　某市人民法院

　　申请人(盖章)：

　　20xx年xx月xx日